Łukasz Pawłowski: Czy po protestach rezydentów coś zostało?

Krzysztof J. Filipiak: To pytanie trzeba skierować do rezydentów. Oni byli stroną negocjującą i to ich należy pytać, czy są zadowoleni z realizacji postulatów. Ale głosy z tego środowiska mówią, że nie są.

A pan?

Ja mogę patrzeć z perspektywy lekarza pracującego w publicznym szpitalu klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego na te postulaty reform, które dotyczyły całego systemu, nie tylko sytuacji rezydentów.

I? Zostały zrealizowane?

Nie. Już dziś wiemy, z projektu budżetu, że finansowanie ochrony zdrowia będzie de facto o 7 miliardów złotych mniejsze niż pierwotnie zakładano. Te 7 miliardów zabrano polskim pacjentom w budżecie na 2019 rok. Powinno być 4,86 procent PKB, zgodnie z tak zwaną ustawą o dojściu do 6 procent PKB, ale sprytnie w budżecie cofnięto nas aż o 2 lata – wpisana kwota wydatków na ochronę zdrowia w 2019 roku zgadza się z ustawą, jeżeli podstawimy do wzoru PKB z 2017 roku! Mówię o tym dlatego, że mechanizm tak zwanej „ustawy 6 procent” wywalczyli w Polsce głównie lekarze rezydenci. Chwała im za to. Niestety, jak widać, ich ważny protest okiełznano i posłużono się nimi instrumentalnie. Chyba sami to widzą. Mam nadzieję, że to całkowity przypadek, że tych samych rezydentów wykorzystano teraz to pracy w zespole ministerialnym, który zadecydował o dziwnym projekcie reformy specjalizacji w Polsce i zamiany wielu specjalizacji szczegółowych na nieco felczerskie umiejętności.

Jaki będzie tego skutek? 7 miliardów złotych to ogromna kwota.

Nie wiem, to pytanie należałoby zadać prezesowi NFZ. Ale na pewno pogorszy sytuację ochrony zdrowia, która i tak jest bardzo, bardzo trudna. Wiemy przecież, że nawet przy zachowaniu dokładnie takiego samego poziomu finansowania, koszty funkcjonowania całego systemu rosną: chociażby dlatego, że rosną opłaty za wodę, prąd czy inne usługi. Wchodzą nowe leki, nowe technologie medyczne, to wszystko kosztuje.

Czy da się poprawić funkcjonowanie polskiego systemu ochrony zdrowia bez podnoszenia wydatków?

Nie da się. Przykładowo, pomijając już kwestię „procentu PKB”, warto popatrzeć na to, ile wydaje się na ochronę zdrowia w dolarach amerykańskich per capita. Według danych dla europejskich krajów należących do OECD wydatki bieżące na ochronę zdrowia były w Polsce drugie od końca w Europie i wynosiły 1955 dolarów na osobę. W Niemczech, Szwajcarii, Holandii, Francji to odpowiednio: 5700, 8000, 5400, 4900. Ale więcej wydają też Węgry, Czechy, Słowacja, Litwa czy Estonia – kraje, które historycznie startowały po okresie komunizmu z tych samych warunków systemowych w ochronie zdrowia.

Jakie są główne problemy poza pieniędzmi? Lekarze rezydenci podczas swoich protestów zwracali uwagę między innymi na bardzo niski odsetek lekarzy przypadających na 1000 mieszkańców – zaledwie 2,3, czyli najmniej w całej Unii Europejskiej. Co można zrobić?

Lepiej finansować pracowników ochrony zdrowia. To jest wolny rynek, jak na razie także wolny obszar celny z prawem do przemieszczania się i zmiany miejsca pracy, w związku z tym wyzwanie nie polega tylko na kształceniu coraz większej liczby lekarzy, ale zatrzymaniu ich w systemie polskiej ochrony zdrowia. Dopóki jesteśmy członkami Unii Europejskiej, która pozwala na swobodę przemieszczania się, a nasze warunki pracy w ochronie zdrowia są tak uwłaczająco złe, nigdy nie osiągniemy poziomu nasycenia lekarzami, który przesunąłby Polskę przynajmniej do europejskiej średniej.

Skoro nasi lekarze wyjeżdżają, to my możemy „zassać” lekarzy skądinąd, na przykład z Ukrainy.

Życzę powodzenia. Na razie tych lekarzy „skądinąd” nie widzę. Sprowadzanie lekarzy z innych krajów napotyka na duże bariery nie tylko systemowe, ale również socjologiczne i kulturowe, zwłaszcza w państwie rządzonym przez niechętnych migrantom prawicowców.

Mechanizm tak zwanej „ustawy 6 procent” wywalczyli w Polsce głównie lekarze rezydenci. Chwała im za to. Niestety, jak widać, ich ważny protest okiełznano i posłużono się nimi instrumentalnie. Chyba sami to widzą. | Krzysztof J. Filipiak

Pojawiały się też argumenty mówiące, że skoro lekarz dostaje od państwa prezent w postaci darmowych studiów, to powinien je odpracować, czyli przez jakiś czas zobowiązać się do pracy w kraju.

Czy taki mechanizm jest stosowany w przypadku absolwentów jakichkolwiek innych studiów? Inżynierów, architektów? Z punktu widzenia prawa byłaby to sytuacja kuriozalna, gdy wybór jednego kierunku studiów wiąże się z koniecznością odpracowywania, a innych nie. Myślę, że takie rozwiązanie można by z powodzeniem zaskarżyć do Trybunału Konstytucyjnego i bardzo szybko uzyskać wyrok, mówiący, że taka sytuacja nie powinna mieć miejsca.

Pan jest optymistą, jeśli chodzi o te wyroki. Ale wróćmy do samej służby zdrowia. Obok spadającej liczby lekarzy problemem jest też ich średni wiek.

To prawda. Gdyby odjąć lekarzy emerytów, okazałoby się, że jesteśmy w ogóle na szarym końcu, jeśli chodzi o liczbę lekarzy w przeliczeniu na tysiąc mieszkańców. Braki kadrowe są dziś cały czas uzupełniane emerytami, którzy są uwzględniani w statystykach.

Kiedy czytam opinie rezydentów czy innych, starszych lekarzy na temat ochrony zdrowia, mam wrażenie, że pewne postulaty są oczywistością. Z drugiej strony, lekarze mają problem nie tylko z przekonaniem władz do swoich postulatów, ale chyba także ze sformułowaniem jednolitego „frontu”. Czy środowisko jest wewnętrznie podzielone? Bo z pozoru wszyscy się zgadzają, ale niewiele z tego wynika, mimo że lekarze – przynajmniej w teorii – to powinna być potężna grupa nacisku.

Jako lekarz słucham tego rodzaju pytań ze zdziwieniem.

A co jest w tym pytaniu dziwnego?

Lekarze zajmują się leczeniem pacjentów. I na tym polega ich praca, a nie na tworzeniu grup nacisku i organizowaniu systemu ochrony zdrowia. Od tego są profesjonaliści zarządzający publiczną ochroną zdrowia. Był to zresztą ważny element protestów lekarzy rezydentów, z którym głęboko się utożsamiam. Chodziło o to, by nas od tego odciąć. My nie jesteśmy kreatorami systemu ochrony zdrowia, nie chcemy wypełniać „papierów”, ustalać systemu refundacji leków itd. Od tego mają być inne osoby. Był pomysł powołania sekretarek medycznych, a także stworzenia rozwiązań informatycznych po to, żeby lekarzy odciążyć. Nie po to kształci się lekarza, żeby w przyszłości stawał się elementem „grupy nacisku” czy organizatorem systemu ochrony zdrowia. To nie nasza rola.

To oznacza, że nominowanie lekarzy na stanowisko ministra zdrowia nie jest dobrym pomysłem? Powinni to być profesjonaliści z branży zarządzającej?

Kiedy rozmawiam z osobami znającymi się na zarządzaniu systemem ochrony zdrowia to, niezależnie od opcji politycznej, podkreślają, że jednym z lepszych ministrów zdrowia była nieżyjąca już Franciszka Cegielska, była prezydent Gdyni i minister zdrowia w latach 1999–2000, która z wykształcenia była inżynierem. Ukończenie uczelni medycznej wcale nie musi przekładać się na dobre sprawowanie obowiązków ministra zdrowia. Co więcej, pomysły „od ściany do ściany” na reformowanie systemu tylko pogłębiają zapaść ochrony zdrowia w Polsce.

Na czym więc polega zasadniczy problem z przeforsowaniem postulatu zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia? Lekarze posługują się w gruncie rzeczy bardzo prostym argumentem: jeśli za jakąś usługę płacimy znacznie mniej niż inni, to jest ona zwykle na gorszym poziomie; my jako państwo płacimy na ochronę zdrowia niewiele, nie dziwcie się więc, drodzy pacjenci, że polski system nie funkcjonuje tak dobrze jak niemiecki czy brytyjski. Czy ten argument jest niezrozumiały, czy problemem jest to, że zwiększenie wydatków na ochronę zdrowia wymagałoby podniesienia składki, a takiej decyzji żaden polityk nie chce podjąć, bo boi się konsekwencji?

Wszystko rozbija się o pieniądze i to jest praprzyczyna wszystkich problemów.

Obok publicznego systemu ochrony zdrowia, rozwija się też w Polsce sektor prywatny. Dotarłem do danych mówiących, że Polacy co roku wydają na prywatne usługi medyczne nawet 40 miliardów złotych. Czy to jest jakaś specyfika Polski, czy w innych krajach systemy publiczne także nie dają sobie rady z obsługą potrzeb pacjentów i muszą być uzupełniane systemami prywatnymi?

Nie ma systemu idealnego. Problemem nie jest jednak to, kto jest dostarczycielem usług, ale ile pieniędzy jest w systemie. W Polsce tymczasem brakuje najprostszych rozwiązań, które w innych krajach funkcjonują od dawna.

Na przykład?

Na przykład w Czechach – mimo że funkcjonuje tam publiczny system opieki zdrowotnej – wprowadzono niewielką opłatę od każdej wypisanej recepty czy wizyty u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Ta mała opłata spowodowała, że nagle urealniono potrzeby zdrowotne. Kiedy wejdzie pan do polskiej przychodni, z łatwością znajdzie pan osoby, które wcale tej opieki nie potrzebują. Gdyby te osoby miały ponosić choćby niewielką opłatę – rzędu 10 złotych – za możliwość otrzymania recepty, to już urealniłoby potrzebę kontaktu z lekarzem. Dlaczego takich opłat w Polsce nie wprowadzono? Bo żadna siła polityczna – niezależnie czy z lewa, czy z prawa – nie chce oficjalnie przyznać, że za ochronę zdrowia trzeba płacić.

Można jednak odwrócić ten argument i zapytać: dlaczego lekarze wypisują niepotrzebne recepty? Czy nie mogą takich pacjentów odsyłać do domu?

Jako lekarz nie mogę tego zrobić, ponieważ nie wiem, dlaczego pacjent przychodzi akurat do mnie, a to dlatego, że w Polsce nie ma systemu informatycznego, który śledziłby, jakie usługi medyczne dany pacjent wykorzystał. W rezultacie pacjenci mogą codziennie przychodzić do różnych lekarzy po tę samą receptę. Zintegrowany system opieki zdrowotnej, słynne „e-zdrowie” nadal nie funkcjonuje.

Co pan w takim razie wie o pacjencie, który się u pana pojawi?

Tyle, ile przyniesie ze sobą. Ma historię choroby, może powiedzieć mi, gdzie już był, ale nie musi. Niewykluczone, że kilka miesięcy temu był hospitalizowany w innym szpitalu, ale ja nie jestem tego w stanie sprawdzić, bo nie ma czegoś takiego jak centralny rejestr usług, elektroniczna karta pacjenta. O potrzebie jego stworzenia lekarze mówią od 30 lat, od czasów transformacji. Przekazano na te cele ogromne fundusze z Unii Europejskiej, ale do dziś ochrona zdrowia nie została zinformatyzowana.

Wróćmy jeszcze na chwilę do systemu prywatnego. Z jednej strony może on odciążyć system publiczny. Z drugiej jednak strony „wysysa” z niego wielu lekarzy. Czy to jest raczej symbioza czy konkurencja?

To bardzo trudne, bo bardzo ogólne pytanie. Znacznie upraszczając, można powiedzieć, że pacjent styka się z systemem ochrony zdrowia na trzech poziomach. Po pierwsze, poziom lekarza rodzinnego. Kiedy ten lekarz sobie z czymś nie radzi, może wysłać pacjenta do tak zwanej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej – to poziom drugi. Jeśli i na tym poziomie nie można rozwiązać problemu, pacjent zostaje hospitalizowany.

Moim zdaniem w Polsce całkiem dobrze – choć zapewne usłyszy pan też inne zdania – funkcjonuje instytucja lekarza rodzinnego. Całkiem dobrze działa też system szpitali, aczkolwiek są one horrendalnie zadłużone i z tym zadłużeniem – istniejącym od lat – nie potrafimy sobie poradzić. Szpitale naszego uniwersytetu zadłużone są łącznie na 850 milionów złotych. Nie jesteśmy w stanie – choćbyśmy nie wiadomo, co robili – tego zadłużenia spłacić. Mimo wszystko te systemy jeszcze działają. Najgorzej jest w zakresie stopnia drugiego – czyli ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Ono de facto funkcjonuje już przede wszystkim w sferze sektora niepublicznego.

Ochrona zdrowia jest sferą, która po 1989 roku nie przeszła żadnej reformy. Odbijano się od ściany do ściany. Nikt jednak nie przeprowadził reformy systemowej polegającej na tym, żeby uczciwie przyznać: mamy tyle i tyle środków, w związku z tym są pewne elementy ochrony zdrowia, których państwo nie jest w stanie sfinansować. | Krzysztof J. Filipiak

Czy zadłużenie szpitali przyrasta?

W większości szpitali nie, choć to znów duże uogólnienie, bo są takie oddziały, gdzie przyrasta, na przykład w oddziałach pediatrycznych, ponieważ pediatria jest przez NFZ źle wyceniana. Mamy też pierwsze sygnały o pogarszającej się sytuacji szpitali powiatowych, które w wyniku podwyżek prądu, podwyżek płac wymuszonych ustawą i wzrostu kosztów usług komunalnych w 2019 roku mogą utracić płynność finansową. Jak pan widzi, ochrona zdrowia to tysiące czynników, o których moglibyśmy dyskutować godzinami.

Chcę jednak podkreślić jeszcze raz, że póki co szpitale oraz podstawowa opieka medyczna funkcjonują całkiem poprawnie, a w najgorszym stanie jest ambulatoryjna opieka specjalistyczna. To o jej problemach słyszymy najczęściej, kiedy media informują, że czas oczekiwania do jakiegoś specjalisty, na przykład kardiologa, wynosi rok, a żeby w systemie publicznym wymienić sobie staw kolanowy czy biodrowy, trzeba czekać nawet 15–20 lat.

Prywatna służba zdrowia – jak na każdym wolnym rynku – „wchodzi” w te miejsca, które są najgorsze w systemie. W Polsce jest to ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Dlaczego akurat ten element systemu ma największe problemy?

Bo jest najgorzej opłacany, ma najgorsze kontrakty, w związku z czym z niego najszybciej uciekli lekarze. Dlatego, jeśli chce pan na przykład konsultacji kardiologa w Warszawie, wybierze pan usługi prywatne, bo w systemie publicznym poczeka pan rok czy nawet dwa lata. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna w praktyce przestała istnieć i została zastąpiona systemem prywatnym. Prywatne usługi pojawiają się wszędzie tam, gdzie usługa publiczna staje się trudno dostępna. Stąd na przykład prywatne szpitale ortopedyczne czy okulistyczne oferujące operacje zaćmy. To prosta gra rynkowa: jeśli zwiększy pan finansowanie dla operacji zaćmy w systemie publicznym, to spadnie zainteresowanie systemem prywatnym. A jak zmniejszy pan finansowanie i kolejka do jakiejś usługi w systemie publicznym się wydłuży, natychmiast otworzy się podmiot prywatny.

Ale czy ten system prywatny nie „żeruje” na publicznym? Moja prywatna przychodnia przyjmie mnie z radością na konsultację kardiologa, bo to tak wiele nie kosztuje, ale kiedy będzie mi potrzebna poważna i droga operacja, wyśle mnie do szpitala publicznego.

Na pewno tak jest, ale takie zjawisko występuje na całym świecie i związane jest z tym, że niektórych schorzeń nikt nie będzie leczył w systemie prywatnym, bo to się po prostu nie opłaca. Nie ma prywatnych szpitali przeszczepiających serce czy płuca. Są to procedury tak drogie, że stać na nie wyłącznie państwo, czytaj: ubezpieczyciela publicznego.

Problem, jaki widzę, polega na tym, że jeśli coraz więcej ludzi – zwłaszcza tych zarabiających lepiej i jeszcze młodych, a zatem takich, którzy płacą na system publiczny, ale z jego usług nie korzystają – zacznie przenosić się do systemu prywatnego, to w pewnym momencie mogą zapytać: dlaczego w ogóle mam płacić na system publiczny? A na podniesienie składek na pewno się nie zgodzą.

Owszem, ale to pytanie nie do mnie, ale do organizatorów systemu ochrony zdrowia, którzy na takie zjawiska powinni zwracać uwagę. A nie zwracają.

[promobox_artykul link=”https://kulturaliberalna.pl/2019/02/19/arlukowicz-opieka-zdrowotna-siec-szpitali-nfz/” txt1=”Czytaj również wywiad z Bartoszem Arłukowiczem” txt2=”Ustawa o sieci szpitali była pisana na kolanie”]

Ostatnio nową bardzo atrakcyjną obietnicę reformy ochrony zdrowia przedstawił Robert Biedroń. Czas oczekiwania na wizytę u specjalisty ma wynosić maksymalnie 30 dni. Po tym czasie pacjent będzie mógł pójść na wizytę prywatnie, a państwo za to zapłaci określoną przez NFZ stawkę. Jeśli usługa będzie droższa, różnicę dopłaci pacjent. Czy to możliwe do realizacji?

Bez podnoszenia składek?

O tym Biedroń na razie nie mówi.

I z zachowaniem programu Rodzina 500+?

Tak, a nawet jego rozszerzeniem.

Życzę powodzenia.

Czy polska ochrona zdrowia kiedyś nie była w kryzysie, czy jest w kryzysie permanentnym?

W permanentnym, a to dlatego, że ochrona zdrowia jest sferą, która po 1989 roku nie przeszła żadnej reformy.

Chyba przeszła ich zbyt dużo…

Nie. Zmiany polegały na tym, że odbijano się od ściany do ściany, na przykład tworząc i likwidując kasy chorych. Ale to jest tylko zamiana podmiotów zajmujących się dzieleniem niewielkiego budżetu na ochronę zdrowia. Nikt jednak nie przeprowadził reformy systemowej polegającej na tym, żeby uczciwie przyznać, że mamy tyle i tyle środków, w związku z tym są pewne elementy ochrony zdrowia, których państwo nie jest w stanie sfinansować. A zatem pewne usługi obywatelom się należą, a za pewne będą musieli zapłacić.

Pytanie, jak określić to, co się obywatelom należy.

Próbowano to robić, tworząc tak zwane „koszyki świadczeń gwarantowanych”, ale nie miało to najmniejszego sensu, bo do koszyka wrzucano wszystko. Tymczasem proces powinien polegać na tym, że oceniamy, ile mamy pieniędzy w budżecie i do tego dostosowujemy świadczone usługi. Jeśli wychodzi nam z wyliczeń, że stać nas na – dajmy na to – 100 tysięcy operacji wymiany stawu kolanowego, ale zapotrzebowanie jest na 150 tysięcy, to co trzeba zrobić? W innych krajach mówi się otwarcie, że czas oczekiwania na taką operację wynosi na przykład rok. I trzeba do tego pacjentów przyzwyczajać, a nie wmawiać im, że należy im się każda usługa i to już.

Poza tym wiadomo, że niektóre usługi – na przykład cholecystektomia, czyli usunięcie pęcherzyka żółciowego – generują nieco inne koszty w szpitalu powiatowym, inne w wojewódzkim, a jeszcze inne w klinice.

Gdyby odjąć lekarzy emerytów, okazałoby się, że jesteśmy w ogóle na szarym końcu, jeśli chodzi o liczbę lekarzy w przeliczeniu na tysiąc mieszkańców. Braki kadrowe są dziś cały czas uzupełniane emerytami, którzy są uwzględniani w statystykach. | Krzysztof. J. Filipiak

Z czego to wynika?

Z tego, że w klinice jest inny sprzęt, lepszy, jest więcej zatrudnionych lekarzy, a musi być więcej, bo klinika pełni też funkcje dydaktyczne i uczy studentów. W związku z tym taki sam zabieg w klinice kosztuje na przykład 10 tysięcy złotych, a w szpitalu powiatowym 5 tysięcy. W Polsce w koszyku mamy po prostu usługę, która nazywa się „cholecystektomia” i tyle. A są państwa, które mówią: obywatelu, cholecystektomia należy ci się tylko w szpitalu powiatowym. Jak chcesz być zoperowany w klinice u słynnego profesora, płacisz różnicę pomiędzy kosztami takiego zabiegu w szpitalu powiatowym a tymi w klinice. To znów jest decyzja polityczna, której nikt w Polsce nie podjął. Nikt nie powiedział, że za coś trzeba zapłacić – wszystko wrzucono do jednego koszyka, mówiąc, że wszystko się wszystkim należy. Nadal nie mamy systemu referencyjności oddziałów, który różnicowałby koszt procedury ze względu na miejsce jej wykonania.

Nikt też nie monitoruje w należny sposób jakości procedur. Liczy się ilość, a nie jakość, mimo że takie dane w Narodowym Funduszu Zdrowia są. Powód? Brakuje ludzi, którzy pracowaliby nad tymi danymi, a nawet gdybyśmy takie opracowania mieli, nie wpływałyby one w obecnym modelu prawnym na wysokość kontraktów.

To inaczej niż z pomysłami na reformę ochrony zdrowia. Tych mamy aż nadto. Przychodzą nowe ekipy, często z wielkimi wizjami…

I żadna nie podejmuje systemowej reformy ochrony zdrowia, która polegałaby albo na istotnym zwiększeniu finansowania, albo otwartym powiedzeniu ludziom, że pewnych rzeczy finansować nie możemy. Gorzej, gdy koncentrują się na aborcji, in vitro i zawierzaniu ochrony zdrowia Matce Boskiej. A takie komunikaty płyną do obywateli z mediów publicznych.

Skomplikowany system, ale rozwiązanie sprowadza się do dość prostej decyzji…

Tak jest. Uczciwie oszacować koszty i przyznać, ile trzeba do systemu dopłacić. Skoncentrować się na medycynie, a nie na ideologii. I przedstawić wizję funkcjonowania ochrony zdrowia dopasowaną do realnych kosztów, które możemy ponieść.