Katarzyna Skrzydłowska-Kalukin: Przyzwyczaiłam się już do tego, że po wyborach przez kilka dni mam depresję, bo moi kandydaci przegrywają. Podobnie czuje kilkoro moich znajomych. Czy popełniamy nadużycie, posługując się w tym kontekście słowem „depresja”? 

Maciej Musiał: Nie. Każda osoba używa określeń, które odzwierciedlają to, co czuje.

Ale to by oznaczało, że nie ma takiej choroby jak depresja, jeżeli sami możemy nazwać sobie tak uczucia.

Więc pewnie będziemy chcieli określić, czym jest depresja, nastrój depresyjny i to, jak rozumieć ten stan umysłu. Podała pani przykład uczuć po wyborach. Kiedy przegrywa nasz faworyt, czujemy rozczarowanie i złość, które łatwo mogą zamienić się w rezygnację i przygnębienie. Faworyt, jak „obiekt miłości”, reprezentuje pewne nasze wartości i nadzieje, nasycone głębokimi uczuciami i emocjami, które wydają się w tym momencie boleśnie utracone i zawiedzione. Emocje polityczne i wyborcze są niezwykle silne. Określenie „depresja” jest używane dowolnie, właśnie wtedy, gdy człowiek czuje, że jego pragnienia zostały sfrustrowane, a w miarę spójne poczucie siebie rozpada się, bo połączenie z „kochanym obiektem” zostało przerwane. 

Raczej upragnionym. 

Tak upragnionym, ale teraz przegranym. I doszło do utraty wszystkiego dobrego, co wiązaliśmy z tym obiektem, tego, co znaczył dla nas. Utraty i niespełnienia wartości, idei i nadziei. Utrata jest podstawowym i nieuchronnym doświadczeniem człowieka. Stale coś tracimy. Kluczowe jest to, w jaki sposób na to zareagujemy, jak poradzimy sobie ze stratą.

Reagujemy żałobą albo depresją, która jest symptomem zaprzeczania utracie. Depresja jest nieudaną żałobą; niemożnością poradzenia sobie z utratą i pogodzenia się z nią. 

Zatem ktoś, kto po przegranych wyborach powiedział, że ma depresję, zapewne boleśnie odczuł porażkę, był smutny, wściekły czy przygnębiony, zwykle jednak z czasem będzie godzić się z tą utratą, odzyska siły i przekonanie w dążeniu do swoich celów. To wynik pracy żałoby. Freudowi zawdzięczamy opis żałoby i depresji jako stanów do siebie bardzo podobnych. Nieraz, patrząc z zewnątrz, nie jesteśmy w stanie ich od siebie odróżnić. W psychicznej wewnętrznej rzeczywistości te dwie ścieżki reakcji na utratę przenikają się, szczególnie w pierwszych chwilach, godzinach, dobach od utraty. Freud wskazał jedną, kluczową różnicę między nimi.

Jaką? 

W żałobie człowiek cierpi z powodu świadomości utraty obiektu, a w depresji czy melancholii ma poczucie, że utracił część siebie, a nie obiekt. Innymi słowy, w stanie depresji naruszone jest poczucie wartości, podczas gdy w żałobie pozostaje ono nienaruszone. Freud pointował tę różnicę następująco: „W żałobie świat staje się pusty, a ego jest nienaruszone. W depresji odwrotnie”. To jest utrata jakiegoś aspektu ego. Ego czuje się zubożone. 

Co to znaczy?

Człowiek nie ma siły i chęci do życia. Czuje, jakby coś w nim zniknęło, załamało się. Nie może spać, jeść, pracować czy odczuwać przyjemności.

Jest smutny, apatyczny, może odczuwać paniczny lęk. Może być też wesoły, bo objawy nie są widoczne stale i mają różne nasilenie. 

Stanowi depresji może naprzemiennie towarzyszyć mania, która również zaprzecza utracie. I depresja i mania są obroną przed doświadczeniem utraty. Podmiot chce się uwolnić z terroru depresji; czarnego nastroju rozpaczy, bezwartościowości i poczucia winy. „Uwalnia się”, uzyskując złudne poczucie wolności od zależności wobec innych, od obiektu, który był przyczyną cierpienia. Halucynuje, że sam posiada wszystko, czego potrzebuje do życia. Poczucie omnipotencji napełnia energią, wzbudza gonitwę myśli, skłonność do nadużywania, nierozpoznawania ograniczeń i nie uznawania granic innych osób, podejmowania ryzykownych działań, niemożności uznania innego punktu widzenia niż swój własny. To tak, jakby następnego dnia po przegranych wyborach być w euforii, w bezrefleksyjnym poczuciu świetnego planu, który zaraz przyniesie zwycięstwo. Funkcją tego stanu, podobnie jak depresji, jest unikanie świadomości utraty, niedopuszczanie żałoby.

A więc, porządkując, podstawowym ludzkim doświadczeniem jest utrata. Wszelkie urazy, odrzucenia, separacje i rozczarowania składają się na bagaż utrat. Ludzie różnią się psychicznymi możliwościami radzenia sobie z nimi. Zdolność do żałoby, choć okupiona cierpieniem, jest wielkim przywilejem człowieka, która warunkuje jego umysłowy rozwój.  

Czy depresja zawsze wiąże ze stratą? 

Myślałaby pani, że nie?

Właściwie utrata pracy może być utratą wolności finansowej, zawód miłosny wiąże się ze stratą. Wiele złych okoliczności życiowych można tak nazwać. 

Jednak osoba w stanie depresyjnym może tego nie wiedzieć. I na przykład przychodzi do psychoanalityka, psychoterapeuty czy do psychiatry i opisuje swój stan. Ta osoba czuje się zdezorganizowana; nie może pracować, nie śpi, skarży się na niepokój. Opisuje typowe objawy depresji, a terapeuta pyta: „co się stało?”. Pacjenci w cięższym stanie depresyjnym nie potrafią określić przyczyny swojego stanu. Mówią „nic się nie stało, coś się nagle załamało, czuję pustkę, jakby coś zniknęło. Ledwie chodzę, ledwie mówię”. Niemożność rozpoznania przez pacjenta okoliczności swojego stanu, sugeruje stan depresji czy, jak wcześniej ją określano, melancholii. Pacjent może pominąć fakt, że jego ukochana kobieta wyjechała i został sam lub że zaufany współpracownik okazał się nielojalny i wziął stronę rywala.

Wrócę do Freuda, którego tekst „Żałoba i melancholia” z 1917 roku do dziś wydaje się podstawowym źródłem rozumienia depresji, choć współcześnie powstały też inne koncepcje, częściowo zakorzenione w tamtych ideach. Opis mechanizmu depresji obejmuje narcystyczną nieświadomą identyfikację z utraconym obiektem, która nie godzi się z utratą i zaprzecza jej. Podmiot introjektuje ten utracony obiekt i umieszcza go w swoim ego. Utracony obiekt staje się częścią ego podmiotu. Osoba tworzy nieświadomą iluzję, że miłosna relacja z obiektem trwa, wbrew rzeczywistości.

A jak utracony obiekt nie żyje?

Zdaje sobie sprawę, że ten ktoś umarł, ale poprzez ten nieświadomy proces mentalnie nie pozwala mu odejść. Jednocześnie podmiot jest wściekły za tę miłosną urazę, której doznał, również z powodu śmierci. I cała agresja do obiektu jest skierowana do ego, które częściowo jest zidentyfikowane z obiektem.

To, co robi więc nieświadomie osoba z depresją, to autoagresja? 

To jest fatalna pomyłka, która kulminuje w pewnych postaciach samobójstwa. Człowiek zabija siebie, ale mordercze impulsy nieświadomie skierowane są do obiektu. W codziennym myśleniu ludzie postrzegają depresję jako brak sił do życia. Jednak niemoc jest skutkiem wewnętrznego agresywnego procesu, który opisuje psychoanaliza.

Brytyjska psychoanalityczka Ignês Sodré użyła metafory, która obrazuje dwa składniki, dwie tonacje depresji – czarną i czerwoną. Kolor czarny pokazuje, że człowiek nie ma siły żyć, bo jest zdewastowany czerwienią agresji do obiektu. Praca terapeutyczna czy analityczna powinna wydobywać i analizować te dwie tonacje.

Czym się różni smutek od depresji? Smutek też jest dojmujący, też odbiera chęci do spotkań, do pracy. A nie każdy smutek jest depresją. 

Smutek jest żywym uczuciem, w którym zachowana jest świadomość bolesnej utraty w odróżnieniu od „martwoty” depresji. Zaznaczę jednak, że psychiczna rzeczywistość zwykle nie jest zerojedynkowa i różne stany umysłowe przenikają się i splatają.

Poza tym, smutek zwykle szybko mija. Może trwać godzinę, możemy mieć obniżony nastrój nawet przez kilka dni, ale to nie musi być depresja. 

A czym różni się depresja od melancholii? 

Określenie „melancholia” było częściej używane w poprzednich dekadach, a na pewno w czasach Freuda. Dzisiaj używa się go zamiennie z depresją, przy czym współcześnie rozróżnia się dwa typy depresyjnego zaburzenia osobowości. Jeden jest mniej więcej taki, jaki opisał Freud; zaburzenie depresyjne typu introjekcyjnego (melancholia), w którym dominują samooskarżenia i wina. W typie anaklitycznym na plan pierwszy wysuwają się samotność, bezradność i brak poczucia sprawstwa. 

Jednym z elementów depresji jest lęk. Psychiatrzy już nie mówią tylko o depresji, a często o zaburzeniach depresyjno-lękowych. Można odczuwać smutek, apatię, lęk – na przemian, z różnym natężeniem.

Tak. Jednak my się nie zajmujemy „depresją”, lecz pacjentem, który ma osobowość i cierpi na swój sposób. Staramy się rozumieć świat pacjenta, poznawać jego indywidualność i dociekać powodów, często nieświadomych, jego problematyki.

Diagnoza objawowa słabo różnicuje ludzi, nic nam o człowieku nie mówi. Jeśli do gabinetu psychoterapeutycznego przyjdzie kilka osób z diagnozą depresji, to może się okazać, że one bardzo się od siebie różnią. 

Lekarz widzi objawy i to go różni od terapeuty?

Terapeuta czy psychoanalityk również widzą objawy, tylko podczas gdy lekarz koncentruje się na ich usunięciu czy zredukowaniu przez zastosowanie środków farmakologicznych, psychoterapeuta stara się zrozumieć pacjenta, to, co objawy komunikują, pomaga przepracować i zmodyfikować pewne ograniczające aspekty osobowości i rozwinąć funkcję myślenia środkami psychologicznymi. Tak więc spojrzenie medyczne i psychoterapeutyczne różnią się od siebie zasadniczo. Z drugiej strony, wydaje mi się, że wiele zmieniło się w podejściu psychiatrów i terapeutów w ciągu ostatnich dekad w Polsce. Lekarze mają większą gotowość do kierowania pacjentów na psychoanalizę lub terapię, z kolei terapeuci są bardziej otwarci na współpracę z psychiatrami i doceniają wagę psychiatrycznych konsultacji niektórych pacjentów, szczególnie tych, którzy zgłosili myśli i próby samobójcze.

Niedawno wybuchła burzliwa dyskusja po tym, jak Beata Pawlikowska mówiła, że na depresję można nie brać leków, tylko samemu się wyleczyć. Potem zaczęła się kolejna dyskusja, czy depresja nie jest pochopnie diagnozowana, czy nie zapisuje się na nią pochopnie leków. Z drugiej strony według Światowej Organizacji Zdrowia depresja jest czwartą najpoważniejszą chorobą na świecie i jedną z głównych przyczyn samobójstw, a do 2030 roku stanie się pierwszą najczęściej diagnozowaną jednostką chorobową na świecie. 

Poruszyła pani bardzo ważne zjawiska i problemy. Mimo wspomnianej wcześniej zmiany postawy wielu lekarzy i terapeutów, niepokojącym zjawiskiem jest tendencja do medykalizacji i patologizacji żałoby. W jednej z ostatnich edycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-5 Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego z 2013 roku, „zadekretowano”, że normalna żałoba może trwać do dwóch tygodni! Zatem maleje przyzwolenie na żałobę. Wraz z takim nastawieniem związana jest tendencja do częstszego diagnozowania depresji oraz wskazań do farmakoterapii. Różnym emocjom i stanom umysłu odbiera się ich znaczenie, traktując je jako coś kłopotliwego i bezsensownego, coś, co trzeba usunąć. Tendencja do medykalizacji zasilana jest wieloma źródłami, między innymi kultem sprawności i produktywności, który usuwa doświadczenie utraty i żałoby, promując omnipotentne, „dostosowane” i „zadowolone” stany umysłu i postawy. 

Częścią tego zjawiska są naciski samych pacjentów, którzy domagają się tabletki, a nie chcą terapii. Poszukują „uwalniającej” diagnozy, najlepiej takiej, która sugeruje neurobiologiczne podłoże problemów, odsuwając niepokojące przeczucie, że mają one naturę psychologiczną i osobowościową. Ta swoista „ucieczka od wolności” wynika z niemożności czy niechęci stawienia czoła cierpieniu i wzięciu za nie odpowiedzialności. Podjęcie wysiłku pracy psychicznej wydaje się wtedy dużym wyzwaniem. Próg ludzkiej odporności bardzo się nieraz obniża i nie pozwala na rozwój myślenia o sobie i swoim życiu.

Mówi pan o medykalizacji żałoby, podczas gdy nieleczona depresja może prowadzić do samobójstwa. 

Nie muszę chyba podkreślać, jak niezbędna i pomocna jest nieraz psychiatryczna interwencja, szczególnie taka, która ratuje czyjeś życie. Niestety, czasem bywa tak, że ktoś, kto, patrząc z boku, koniecznie potrzebuje pomocy psychiatrycznej lub terapeutycznej, nie sięga po nią. Zwykle wtedy w parze idą ze sobą osobowościowe ograniczenia w szukaniu czy potrzebie pomocy i depresyjna niemożność doświadczania żałoby. To jest zresztą cecha melancholii – wycofanie w siebie, aby odsunąć się od rzeczywistości. 

A więc człowiek, który czuje ból, powinien w pierwszej kolejności zgłosić się do psychiatry. Psychoterapia czy psychoanaliza powinny być uzupełnieniem leczenia farmakologicznego.

Ważne, że będzie w stanie, postanowi poszukać pomocy i zwróci się do terapeuty lub psychiatry. Z konsultacji u kogokolwiek z nich wyłoni się koncepcja podejścia do problemu. Trzeba zauważyć, że są pacjenci, którzy jednocześnie, przynajmniej czasowo, odbywają psychoterapię i wspomagają się farmakoterapią. Jeśli sprawy toczą się dobrze, wzrasta gotowość pacjenta do pracy terapeutycznej.