Projekt nowej reformy służby zdrowia zakłada likwidację rynku wewnętrznego usług i zastąpienie go ryczałtem. Pan to popiera?

Uważam, że nadużyciem jest nazywanie tego reformą. Reforma ma zmienić system dla lepszego funkcjonowania. Ten projekt na pewno tym nie jest. Nie chcę używać jakichś populistycznych określeń w rodzaju „antyreforma”. Jest to jednak niebezpieczna zmiana systemowa w sytuacji niedoborów podażowych i braku zabezpieczenia dostępności na poziomie oczekiwanym. Projekt nie rokuje w żadnym wypadku.

Niedoborów podażowych i braku zabezpieczenia na poziomie oczekiwanym?

Są kolejki, a one są z jakiegoś powodu. Na ogół dlatego, że w danym czasie podaż, czyli liczba świadczeń medycznych, jest ograniczona – liczbą pracowników, pomieszczeń, materiałów czy ilością środków, które państwo zakupuje dla wykonania danej usługi. Dzięki reformie, którą wprowadziliśmy w rządzie Buzka, przestano „zaczarowywać” rzeczywistość. Przestano mówić, że służba zdrowia przypomina święte sakramenty i powinna być za darmo. Wszystko policzyliśmy, porównaliśmy z cenami w innych krajach i przede wszystkim zaczęliśmy płacić za konkretne usługi.

Otworzyliście drogę do rynku.

Tak, otworzyliśmy drogę dla występowania rynku, ale nadużyciem ze strony naszych przeciwników jest mówienie, że „ślepo wierzyliśmy w rynek”. To nie tak – ten rynek był po prostu bardzo potrzebny. Ale tak samo potrzebny był regulator państwowy. Zawsze musi być jakaś dwustronna umowa dotycząca tego, kto zamawia daną usługę i tego, który ją realizuje. Państwo powinno brać odpowiedzialność za sprawność tego systemu, ale niekoniecznie w całości go prowadzić. Ma być regulatorem i strażnikiem, może przecież chociażby zmieniać narzędzia finansowania i kontroli.

Ale już naszą reformę stopniowo odchudzano. Wprowadziliśmy częściowe budżetowe finansowanie procedur wysokospecjalistycznych, których dostępność była wcześniej dramatycznie niedostateczna, w takich dziedzinach jak kardiologia, kardiochirurgia, dializoterapia i onkologia w zakresie radioterapii i innych wysublimowanych metod. Do tego w pewnym stopniu dochodziło ratownictwo medyczne, w którym też były elementy budżetowego finansowania, choć wprowadzono uzdrawiające elementy urynkowienia. Były też „centralne” zakupy sprzętu i leków, ale krótko, bo koledzy ulegli presji.

Brak dostępnych usług medycznych, czyli przysłowiowe kolejki, spowodowany jest wyłącznie brakiem pieniędzy? System działa dobrze?

Tak. Innego powodu nie ma. Jeszcze kilkanaście lat temu można było mówić, że jest niedostatek oprzyrządowania. Nie było narzędzi ani metod. A chodziło o ważne dziedziny, takie jak kardiologia inwazyjna, która z końcem lat 90. była wciąż w powijakach. Tak samo dializoterapia, tam występowały „kolejki śmierci” – brakowało sztucznych nerek w odpowiedniej liczbie. To tworzyło dramatyczną sytuację „wyboru” – określenia, kto z tej kolejki może być obsłużony szybciej. A to zawsze oznacza tych, którzy lepiej rokują, są młodsi i ogólnie rzecz biorąc, zdrowsi.

Ale zaangażowanie prywatnych inwestorów, a później programy europejskie odmieniły tę rzeczywistość. Szczególnie tam, gdzie są wytwarzane te bardziej wyrafinowane usługi. Tam wcześniej mógł być jakiś limit – nie ma dostępności, bo nie ma nowych aparatów. Ale dziś one są. Zresztą prawie wszystkie nieużywane w pełni. Nie używane, bo brak środków na wykonanie większej liczby procedur niż zakontraktowano. Po co robić w fabryce kolejne samochody, skoro wiadomo, że się ich nie sprzeda? Fabryka więc stoi, jeśli nie ma zamówień. Podobnie z usługami medycznymi.

Co pańskim zdaniem zmieni ryczałt?

Moim zdaniem w sposób dramatyczny zmieni wszystko. To są pieniądze za „bycie”. Nie motywują i nie są powiązane ze świadczeniami. To po prostu odejście od zarządzania w warunkach konkurencji. Nie trzeba będzie wiedzieć, gdzie pójść do przodu, gdzie i kogo zmobilizować, gdzie zrobić „nadwykonanie”, czyli zrealizować więcej świadczeń, żeby zarobić; nie będzie też trzeba umieć pracować w realiach konkursu. Krótko mówiąc, nie będzie trzeba starać się być lepszym. W nowym systemie dostanie pan budżet i zostanie tylko pilnowanie sprawnej księgowości. Nie będzie już mowy o rozwoju, będzie tylko zainteresowanie wykonaniem, uwzględniającym oszczędności. To jest podejście księgowego, któremu zależy wyłącznie na gromadzeniu zasobów. Nie finansisty, który jest świadom istotności oszczędzania, ale myśli również o czymś więcej.

Konkursów w ramach NFZ-u nie ma już od wielu lat, służba zdrowia nie przestała się jednak rozwijać.

Tak i to jest wniosek ministra Radziwiłła, który był kiedyś w moim zespole. Co tu się martwić przejściem na „budżetowe”? PiS ma na sztandarach wyborczych wypisane przejście na finansowanie budżetowe – więc je zróbmy, bo w zasadzie to, co teraz jest, też jest budżetowe. Jeżeli nie ma konkursów, a z roku na rok dalej finansujemy, no to lepiej zdjąć to chomąto. Ale tu może pan też zobaczyć jak w soczewce proces odchodzenia od naszej reformy.

W rządzie Buzka […] przestano mówić, że służba zdrowia przypomina święte sakramenty i powinna być za darmo. | Wojciech Maksymowicz

Jeszcze za czasów pierwszych rządów SLD, w latach 1993–1997, większość zaplecza tamtej władzy była zwolennikiem systemu ubezpieczeniowego, w którym pieniądze miały iść za pacjentem. Nasza ustawa była tylko nowelizacją SLD-owskiego prawa z lutego 1997 r. I kiedy przegraliśmy wybory, to przyszedł Miller z tym swoim szatańskim pomysłem Mariusza Łapińskiego, który postanowił zlikwidować kasy chorych i stworzyć centralny system finansowania służby zdrowia. Powiedział: zrobimy to tak, że będziemy mieć pełną kontrolę. Stworzymy „parabudżetowy” system, który nazwiemy „narodowym”.

Ale nie udało się wtedy podporządkować NFZ-u ministrowi, tę zmianę zatrzymał Trybunał Konstytucyjny. Dziś zmierzamy w tym kierunku – jeszcze większej centralizacji?

Tak, mamy coraz większą centralizację i odchodzenie od urynkowienia. Wie pan, to wygląda jak sztafeta. Sztafeta nieudaczników, którzy znajdują najgorsze rozwiązania, ponieważ one są najbezpieczniejsze z punktu widzenia zarządzania. Strasznie mało trzeba się przejmować. Nie ma odpowiedzialności za to, co ten rynek zrobi. Jeszcze tylko jakiś element kontrolny trzeba wprowadzić, prawdziwy, państwowy. Ich myślenie jest dla mnie katastrofą.

Dlaczego?

Brak elastyczności systemu budżetowego jest zgubą nie tylko dla rynku. Ten system rządzi się po prostu swoimi prawami. Nie ma w nim w ogóle motywacji, żeby pracować intensywniej. Bo jeżeli ktoś ma kontraktowo zapisane, że musi coś wykonać, to staje na głowie, żeby to zrobić. Jak nie musi, to nie. System, jaki wprowadzamy, musi być nastawiony na przeciętnego, leniwego człowieka, który najchętniej zrobiłby, co musi, wziął pieniądze i odpoczywał.

Rząd obiecuje wprowadzenie standardów jakości usług.

Pilnowanie standardów jest dobre, ale nie może prowadzić do wprowadzenia kontroli biurokratycznej, a na to się zanosi. Według modelu „mamy trzy położne, dwie są na sali porodowej, a trzecia siedzi i wypełnia kwity, żeby utrzymać standard”. Jestem temu absolutnie przeciwny, tego rodzaju rozwiązania utrudnią dostęp do chorych, będzie też mniej aktywności za te same pieniądze.

A czy zgodziłby się pan na mieszany system, w którym część to ryczałt, a część powiązana jest z jakimś systemem motywacyjnym, płatnością za różne usługi?

Nie widzę takiej możliwości. Aktualnie w grę wchodzi tylko większa kontrola państwa w krytycznych okresach i zakresach. Tam, gdzie jesteśmy ostatni w Europie, trzeba reagować i rząd powinien posiadać takie uprawnienia.

System powinien działać na zasadach rynkowych, ale gdy jakieś usługi są nierentowne, powinien wkraczać rząd i dosypywać pieniędzy?

Tak, jest naturalny element rynkowy oraz interwencje rządu w przypadkach awaryjnych. Mówiliśmy o tym, że kolejki są spowodowane brakiem środków. W sytuacji, kiedy widzimy, że narasta kolejka i pula środków nie jest zwiększana, to płatnik widzi jedyne wyjście w odpowiednio realokowanym przepływie pieniądza. Tu zabierzemy kardiologom, tam damy komu innemu. W systemie skandynawskim robi się coroczne sprawdzanie tej alokacji i jeśli trzeba, wnosi się o zwiększenie budżetu.

Z powodu starzenia się ludności i pojawienia się większej liczby chorób, np. nowotworowych, powinniśmy co roku wpłacać o 50 mld zł więcej do systemu służby zdrowia. | Wojciech Maksymowicz

Oczywiście, możliwości budżetowe Skandynawów są większe, ale wszędzie na świecie dochodzi do wzrostu nakładów na opiekę zdrowotną. Szczególnie tam, gdzie starzeje się populacja. A u nas ta sytuacja jest dramatyczna. Biuro Analiz Senatu w 2011 r. stwierdziło, że z powodu starzenia się ludności i pojawienia się większej liczby chorób, np. nowotworowych, powinniśmy co roku wpłacać o 50 mld zł więcej do systemu służby zdrowia. I to nie w celu polepszenia sytuacji, ale zachowania stanu obecnego.

Dużo mówimy o sposobie finansowania służby zdrowia. Jednak kiedy spojrzymy do raportów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczących ogólnej jakości zdrowia w różnych krajach, to wydaje się, że żadna z reform zdrowotnych w Polsce, począwszy od państwa reformy, nie poprawiła takich wskaźników jak niwelowanie różnic społecznych w zdrowiu, dostęp do zdrowia (kolejki) czy sprawiedliwy system finansowania leczenia (zwłaszcza jeśli chodzi o leki).

Mam wątpliwości co do tych badań, bo np. przed laty w nich bardzo dobrze wypadała Litwa. W 1999 r. byłem tam i zobaczyłem coś, co jest zupełnie z innej bajki. Nie mogłem uwierzyć, że może być aż tak źle. W Wilnie wybrałem się do Instytutu Neurochirurgii. Wchodzę i na żadnym z łóżek nie widzę ani jednego człowieka z zabandażowaną głową. Pytam więc, jak wy robicie operacje tętniaków? Tutaj nie robimy, mówią. A wylewy? W takiej sytuacji chorzy leżą na neurologii przez dwa tygodnie, a potem ewentualnie mogą jechać do Kowna (jeśli przeżyją), bo tam się robi takie operacje. Kardiologia wyglądała tam nieźle – była wspomagana przez doświadczenia zaproszonych polskich specjalistów.

Ale jeśli chodzi np. o różnice społeczne w zdrowiu, to polska sytuacja nie jest taka różowa. Z badań prowadzonych choćby w Warszawie wynika, że jeśli ktoś jest wykształcony i mieszka w tzw. dobrej dzielnicy, to może żyć nawet o dekadę dłużej od osoby bez wykształcenia i mieszkającej w biedniejszym otoczeniu.

No tak, różnice są spore, ale one między Polską a krajami Europy Zachodniej maleją. Przy czym te wskaźniki nie mówią nic o niedostatku. W Warszawie jest pięć oddziałów, które operują tętniaki, na całą Litwę – tylko dwa. Nasz system nie jest taki zły. W Anglii mają niebotyczne pieniądze, które pozwalają łatać bieżące potrzeby, ale i tak są tam kolejki. Oni po prostu też nie wiedzą, jak poradzić sobie z budżetowym system zdrowia, który powstał ze względu na niesprawiedliwość i niedostatki. On nie zdążył ewoluować wraz z potrzebami.

Czy ten brytyjski system przypomina pomysły PiS-u?

Nie tylko. W tę stronę idzie PiS, ale wcześniej takich rozwiązań próbował też Marek Balicki, a później PO. Typowe brytyjskie rozwiązanie to dać państwowe pieniądze państwowym szpitalom i niech ich menadżerowie się martwią. Tyle że to niezbyt dobrze działa, dlatego Brytyjczycy próbują to poprawić, robią różne konkursy, fundusze, ale w tym systemie jest po prostu za dużo kontroli.

Cały czas nikt nie ma odwagi powiedzieć, że trzeba brać współodpowiedzialność za służbę zdrowia. Robią to częściowo korporacje, tworząc pakiety socjalne dla swoich pracowników, ale to nie jest systemowe załatwienie sprawy.