Łukasz Pawłowski w swoim artykule trafnie identyfikuje dwa kluczowe mankamenty systemu ochrony zdrowia w Polsce widziane z perspektywy zwyczajnego pacjenta. Pierwszym jest słaba dostępność opieki teoretycznie gwarantowanej przez system publiczny. Najbardziej znanym przejawem tego problemu są kolejki: nie tylko do specjalistów, ale także na badania diagnostyczne, zabiegi planowe czy fizjoterapię. Nie zaczęły się one oczywiście podczas rządów obecnej koalicji, która dopisuje następny rozdział kolejkowej sagi. Kolejne ekipy na Miodowej ciężko zapracowały na popularne memy o kosmonautach cieszących się, że na odległej planecie każdy rok to siedem lat na Ziemi, dzięki czemu udział w gwiezdnej misji skróci im oczekiwanie na wizytę u endokrynologa. Dla polityków zdrowotnych nie powinien to być jednak powód do śmiechu: niedostępność to nie li tylko formalna uciążliwość; z raportu Komisji Europejskiej wynika, że plasujemy się na piątym miejscu w UE pod względem niezaspokojonych potrzeb medycznych. Co gorsza, zjawisko to dotyka przede wszystkim osób uboższych i gorzej wykształconych. Rozwarstwienie społeczne w zdrowiu jest faktem, który słusznie punktuje Pawłowski, gdy zauważa, że bez wzmocnienia systemu publicznego będzie się ono pogłębiać. Przecenia przy tym opiekę w systemie komercyjnym jako realną alternatywę dla bogatszych. W obecnych warunkach może to być rozwiązanie dla względnie zdrowych osób w wieku produkcyjnym, od czasu do czasu potrzebujących zwolnienia lekarskiego z powodu grypy, ale raczej nie dla pacjentów z bardziej złożonymi problemami, którzy wymagają kosztownej opieki wysokospecjalistycznej, oferowanej często wyłącznie przez system publiczny (czyli świadczenia finansowane ze środków publicznych, niezależnie od struktury właścicielskiej podmiotu leczniczego). W tym sensie ucieczka z tego systemu jest pewnym mirażem „młodych wykształconych, z wielkich miast”, co w pewnym sensie dodaje wagi argumentom Pawłowskiego.
Rujnujące wydatki
Drugim problemem, na który kieruje naszą uwagę, jest relatywnie wysoki na tle Unii Europejskiej udział wydatków prywatnych w wydatkach na leczenie, sięgający niemalże jednej trzeciej wydatków całkowitych, publicznych i prywatnych. Warto przy tym zauważyć, że za taki stan rzeczy odpowiadają przede wszystkim wydatki bezpośrednie pacjentów, raczej niż opłaty za dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne. To właśnie w tej kategorii – pieniędzy wykładanych na opiekę medyczną „z własnej kieszeni”, przekraczamy europejską średnią, z wynikiem 23 procent w stosunku do 15 procent (dane z roku 2015). Istotną rolę odgrywają tu wydatki na leki, które w naszym kraju osiągają poziom toksycznego współpłacenia. W praktyce oznacza to, że część pacjentów rezygnuje z zakupu medykamentów lub „samowolnie” zmniejsza ich dawkowanie. Wraz z Węgrami i Estonią znajdujemy się też w nielicznej grupie państw UE z wysokim jak na ten rejon świata poziomem „rujnujących wydatków na zdrowie”, czyli sytuacji, gdy potrzeby zdrowotne zaspokajane są kosztem innych, podstawowych potrzeb, niebezpiecznie uszczuplając pulę zasobów finansowych niezbędnych do utrzymania rodziny. W Polsce w 2014 roku z rujnującymi wydatkami na zdrowie, przekraczającymi 40 procent całkowitych wydatków gospodarstwa domowego na żywność, mieszkanie, prąd, wodę itp., borykało się ponad 8 procent populacji!
Jako receptę na lepszy i równiejszy dostęp do opieki medycznej wskazuje Pawłowski wzrost nakładów na publiczną ochronę zdrowia. To istotna, ale jednak tylko jedna strona trudnego równania. Upatrywanie ratunku w prostym dosypaniu środków do „tego, co jest”, wydaje się nadmiernym optymizmem. Oczywiście, utrzymujący się latami niski poziom nakładów na system publiczny stanowi jedno z najważniejszych źródeł wskazanych problemów; na szczęście też nikt już oficjalnie nie kwestionuje potrzeby ich podniesienia. Błędem byłoby jednak nie zauważyć, że dramatyczne niedofinansowanie jest co prawda pokaźnym, ale nie jedynym supłem w węźle gordyjskim zwanym polską ochroną zdrowia. Przypomina ona rozstrojoną orkiestrę, w której różne elementy systemu działają osobno, bez koordynacji i realnej współodpowiedzialności różnych „pięter opieki” za cały proces leczenia pacjenta. Przywołajmy choćby kilka przykładów. Podstawowa opieka zdrowotna (czyli lekarze pierwszego kontaktu), miała z założenia stanowić podstawę całego systemu, zaopatrując większość potrzeb zdrowotnych. Ze względu na brak odpowiednich rozwiązań systemowych odgrywa jednak zbyt małą rolę, choćby w opiece nad pacjentami z chorobami przewlekłymi, co stanowi zresztą jedną z przyczyn wspomnianych na wstępie kolejek do specjalistów. Do tego nasz system jest „szpitalocentryczny” – stosunkowo dużo skromnych zasobów kierowane jest na z zasady droższe leczenie szpitalne, a niewiele na tańsze leczenie ambulatoryjne. Brakuje systemu monitorowania skuteczności leczenia i bezpieczeństwa pacjentów, który byłby powiązany z instrumentami motywującymi do poprawy jakości opieki medycznej. Na to wszystko nakłada się postępująca zapaść kadrowa – placówki ochrony zdrowia ostro konkurują o personel, lekarzy specjalistów brakuje we wszystkich dziedzinach medycyny, nie lepiej przedstawia się sytuacja w przypadku pielęgniarek i położnych. A na horyzoncie widać już kolejny kryzys, związany z brakiem systemu opieki długoterminowej, co przy obecnych trendach demograficznych i tempie starzenia się naszego społeczeństwa jest przepisem na katastrofę społeczną.
Potrzeba głębszej reformy
To właśnie te inne, niekoniecznie finansowe z natury wyzwania i trudności wydają się blokować reformę publicznej służby zdrowia, a wśród decydentów budzą zastrzeżenia wobec postulatów wzrostu ponoszonych na nią nakładów. Aby bowiem dodatkowe środki przełożyły się na rzeczywiste efekty, a nie stanowiły po prostu krótkoterminowej kroplówki dla nierokującego już systemu, potrzebna jest sukcesywna, ale głęboka przebudowa jego architektury. To zaś złożone zadanie rozpisane na dekady, a więc mało atrakcyjne dla polityków operujących perspektywą kadencji parlamentu. Tym bardziej że nawet ostrożne, ewolucyjne zmiany grożą naruszeniem kruchego status quo i ujawnieniem lub wywołaniem konfliktów pomiędzy różnymi grupami interesów w sektorze. Przy niskiej świadomości społecznej co do zasad działania ochrony zdrowia bardzo łatwo wywołać „panikę moralną”, grożącą reformatorom kosztami politycznymi. Niezainteresowany zdrowiem odbiorca mediów na prawdę będzie miał kłopot z oceną, czy zamknięcie szpitala w mieście X to uderzenie w bezpieczeństwo zdrowotne lokalnej społeczności, czy racjonalny ruch, który pozwoli lepiej wydatkować ograniczone środki.
Kalkulacja polityczna podpowiada więc, by przyjąć płytki, reaktywny model polityki zdrowotnej, polegający na zarządzaniu krótką kołdrą w odpowiedzi na zgłaszane potrzeby, bez naruszania „trzewi” systemu. Głębsza reforma jest zadaniem na tyle złożonym i obarczonym tak wysokim ryzykiem politycznym, że kolejne ekipy wolą omijać ten problem szerokim łukiem, jak granat bez zawleczki w nadziei, że wybuchnie innym razem. Dobrze, że w granicach możliwości leży prowadzenie programów pilotażowych, takich jak „KOS Zawał”, integrujący kardiologię interwencyjną z rehabilitacją kardiologiczną, którym warto sekundować, by z czasem stały się zarzewiem zmiany w sposobie finansowania opieki medycznej.
W tym świetle nieco inaczej jawi się opisywana przez Pawłowskiego druga fala prywatyzacji. Rzeczywiście, za pieniądze z transferów socjalnych obywatele zaczęli kupować komercyjnie usługi, które teoretycznie powinno dostarczyć im państwo, w tym także świadczenia zdrowotne. Niemniej jednak to nie „indywidualne transfery gotówkowe” spowodowały atrofię usług publicznych, one raczej w sposób kulawy i wyjątkowo nieefektywny wypełniają braki powstałe w wyniku wieloletnich zaniedbań w tym obszarze. Obserwowany trend jest nie tyle przemyślanym planem prywatyzacji opieki medycznej, co raczej efektem ubocznym płytkiej, „dryfującej” polityki zdrowotnej. Zarazem stanowi on alarmujący sygnał słabości instytucji publicznych, które nie potrafią wypracować i przedstawić opinii publicznej przekonującego planu reformy ochrony zdrowia ani zdobyć kredytu zaufania, niezbędnego do tego, by wprowadzić ją w życie.
