Łukasz Pawłowski: Zacznijmy od podstaw. Czym jest nadwaga, a czym otyłość – i jak je mierzyć?

Zbigniew Kułaga: Sytuacja jest prostsza w przypadku dorosłych. Powszechnie uznaje się, że miarą jest wskaźnik masy ciała [ang. Body Mass Index, BMI]. Uznajemy, że jeśli jest wyższy niż 25, wówczas mamy do czynienia z nadwagą, a jeśli wyższy niż 30 – z otyłością.

Jak się go wylicza?

Bardzo prosto: masę ciała w kilogramach dzielimy przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu.

Tak jest w przypadku dorosłych. A w przypadku dzieci?

W związku ze wzrastaniem dziecka wskaźnik masy ciała zmienia się i nie ma stałych wartości, jak w przypadku dorosłych. Zamiast tego posługujemy się rozkładami tej cechy w populacji. Rozkład traktujemy jako rodzaj wzorca i porównujemy wynik konkretnego dziecka do tego wzorca.

Co to znaczy, że „ten wskaźnik się zmienia”?

Małe dzieci, dwuletnie, mają bardzo wysoką wartość tego wskaźnika. Wraz z rozwojem, do 5. roku życia wartość tego wskaźnika spada, a potem systematycznie rośnie. Nie ma w tym nic dziwnego, ale to oznacza, że dzieci dziesięcoletnie mają granicę wskazującą na nadwagę ustawioną znacznie niżej niż 25.

Jak to wygląda w Polsce? Prasa nieustannie donosi, że mamy problem z otyłością wśród dzieci i młodzieży.

To prawda. W badaniach Centrum Zdrowia Dziecka zastosowaliśmy miary międzynarodowe, a więc możemy się porównywać z innymi krajami, w tym z USA. W Unii Europejskiej należymy do grupy krajów, w których problem nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży jest bardziej nasilony. A w porównaniu ze Stanami Zjednoczonymi, które od lat są liderem pod tym względem, również nie odstajemy.

Czy to jest nowe zjawisko? Czy jest jakiś moment, w którym problem wyraźnie się nasilił?

W Stanach Zjednoczonych nasila się od lat 60., czyli od dosyć dawna. Wówczas w Polsce badań dotyczących ogółu populacji dzieci nie prowadzono. Znane mi badania młodych dorosłych prowadził wówczas zespół profesora Tadeusza Bielickiego w Polskiej Akademii Nauk we Wrocławiu. Badali masę ciała poborowych. Wówczas, w latach 60., odsetek badanych z BMI powyżej 30, czyli otyłych, wynosił zaledwie 0,2 procenta. W roku 2001, a więc blisko zakończenia powszechnego poboru, było to już 2,5 procent, czyli ponad 10 razy więcej. Jeśli chodzi o dzieci i młodzież, to badania, którymi dysponujemy, również pokazują, że problem narasta.

W Unii Europejskiej należymy do grupy krajów, w której problem nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży jest bardziej nasilony. A w porównaniu ze Stanami Zjednoczonymi, które od lat są liderem pod tym względem, również nie odstajemy. | Zbigniew Kułaga

Ale w wynikach widać wyraźne różnice płciowe. Liczba dziewczynek z nadwagą i otyłych jest wyraźnie niższa niż chłopców.

Ta różnica nasila się w szkołach ponadpodstawowych. Moim zdaniem to efekt presji kulturowej. Dziewczynki zaczynają myśleć o wyglądzie swojej sylwetki, a chłopcy się tym nie przejmują. To jednak tylko przypuszczenia, nie mamy na ten temat pogłębionych badań.

Czyli nie biologia – inne tempo rozwoju, hormony, budowa ciała – a kultura decyduje o tych różnicach?

Wśród dorosłych w Polsce także przeważa otyłość męska. W Stanach Zjednoczonych z kolei otyłość i nadwaga w wieku rozwojowym to problem większy wśród płci żeńskiej.

A czy inne czynniki społeczne – jak zarobki rodziny, wykształcenie rodziców, miejsce zamieszkania – także wpływają na prawdopodobieństwo otyłości wśród dzieci?

Prowadziliśmy takie analizy i okazuje się, że PKB mierzone według województw różnicuje częstość nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży. W tych województwach, które mają wyższe PKB – a to w jakimś stopniu miernik możliwości ekonomicznych – częstość nadwagi i otyłości jest wyższa.

Kiedy robiono te badania?

W latach 2010–2012. Okazało się, że pod względem nadwagi i otyłości przoduje województwo mazowieckie.

Ale województwo mazowieckie jest bardzo zróżnicowane. Z jednej strony bogata Warszawa, z drugiej nieraz bardzo ubogie mazowieckie wsie. Czy zatem zależność jest liniowa – im miejsce bogatsze, tym więcej otyłości, czy też od pewnego poziomu zamożności ludzie zaczynają zwracać uwagę na problem otyłości, stać ich na lepsze jedzenie i w związku z tym problem maleje?

W krajach, które mierzyły się z tym problemem wcześniej, faktycznie wśród osób najlepiej sytuowanych częstość nadwagi i otyłości jest niższa. To wiąże się z możliwościami kupna zdrowszej żywności. A dodatkowo takie osoby mają większe możliwości uprawiania aktywności fizycznej. Natomiast w krajach będących na dorobku – Polska wciąż jest chyba takim krajem, a kilka lat temu była na pewno – w rodzinach o deklarowanym najniższym dochodzie na członka rodziny częstość nadwagi była niższa niż w grupach o nieco wyższych dochodach. A w grupach deklarujących najwyższe dochody – wówczas, kilka lat temu, to było 1500 złotych na osobę – częstość występowania nadwagi i otyłości spadała.

Wykształcenie rodziców również ma istotny wpływ. Wyższe wykształcenie niejako chroni dzieci przed nadwagą i otyłością.

Jakie są główne bezpośrednie czynniki odpowiedzialne za otyłość? Zazwyczaj wymienia się dwa: zbyt duża ilość jedzenia i brak ruchu. Czy to są te dwa dominujące i czy można powiedzieć, że któryś jest ważniejszy?

To są dwa podstawowe, które wynikają z naszej biologicznej konstrukcji ukształtowanej przez ewolucję na przestrzeni dziesiątków tysięcy lat. Nasz gatunek kształtował się w warunkach niedoboru żywności. Żeby zdobyć żywność, ludzie musieli się, po pierwsze, bardzo napracować, a po drugie, nawet jak się napracowali, to nie zawsze mieli jej pod dostatkiem. Z tego powodu wykształcił się w nas tak zwany „oszczędny genotyp” [ang. thrifty genotype]. Generalnie chodzi o to, że promowani ewolucyjnie byli ci ludzie, którzy potrafili najeść się jakby „na zapas”. Kiedy żywność była dostępna, konsumowali tyle, że pozwalało im to przetrwać okresy niedoboru. Ale dziś, w sytuacji, w której znaleźliśmy się nie tak dawno temu, w ciągu ostatnich 60–70 lat, ta zdolność przestaje mieć walor przystosowawczy. Jeszcze moja matka opowiadała mi, jak przed wojną, kiedy była dzieckiem, ludzie gotowi byli nająć się do prostej pracy za… obierki od ziemniaków.

W związku z tym teraz, kiedy mamy nadmiar jedzenia, organizm nie potrafi go przetworzyć?

Mechanizm polegający na tym, że jemy więcej, niż potrzeba, po prostu nadal działa. U jednych mocniej – i mają poważne kłopoty; a u innych nieco słabiej.

Nasz gatunek kształtował się w warunkach niedoboru żywności. Z tego powodu wykształcił się w nas tak zwany „oszczędny genotyp” [ang. thrifty genotype]. Generalnie chodzi o to, że promowani ewolucyjnie byli ci ludzie, którzy potrafili najeść się jakby „na zapas”. Ale dziś ta zdolność przestaje mieć walor przystosowawczy. | Zbigniew Kułaga

Oprócz ilości jedzenia, jest jeszcze kwestia jego jakości – czytamy, że osoby biedniejsze częściej bywają otyłe, nie tylko ze względu na to, ile jedzą, ale też jakiej jakości jest to jedzenie.

Kalorie zawarte w tak zwanym śmieciowym jedzeniu są najtańsze.

Co to znaczy?

Kalorie są nam potrzebne do działania i każdy z nas musi pozyskać jakąś ich liczbę. Jeśli kupujemy je taniej, to z jednej strony lepiej, bo możemy kupić więcej. Warzywa na przykład nie kosztują dużo, ale gdybyśmy przeliczyli, ile jest w nich kalorii, a w związku z tym, ile zapłaciliśmy za jedną kalorię, okaże się, że to całkiem dużo. A jeśli kupimy coś słodkiego i tłustego za te same pieniądze, dostajemy dużo więcej kalorii.

Czy jest tak, że ruch może nam zbilansować jakość i ilość jedzenia? Czy aktywność fizyczna może nam zrównoważyć to, co jemy, czy jedno z drugim – dobre jedzenie i ruch – powinny się łączyć?

Ilość dowożonej energii powinna bilansować się z jej wydatkowaniem. Więcej aktywności fizycznej sprawia, że oczywiście potrzebujemy więcej kalorii.

Na czym w takim razie miałyby polegać dobre polityki zdrowotne, gdy chodzi o walkę z otyłością? I czego nam w Polsce w tej chwili brakuje?

Postulatów może być bardzo wiele. Ale w niedalekiej przeszłości mieliśmy rozporządzenie ministra zdrowia ograniczające dostęp do niektórych typów żywności na terenie szkół.

Pamiętam, symbolem była zakazana drożdżówka.

Jakiś czas to rozporządzenie działało, choć być może wprowadzono je dosyć nieudolnie, zbyt szybko i bez odpowiedniej akcji informacyjnej. Ludzie oburzali się, że kompot będzie niesłodki, a obiady niesłone. Nawiasem mówiąc, sól także sprzyja otyłości.

Ale fakty są takie, że nasze preferencje smakowe się zmieniają i podobno trwa to zaledwie dwa tygodnie. To znaczy, że w ciągu dwóch tygodni możemy się przyzwyczaić do czegoś mniej słodkiego czy słonego i będziemy traktować te smaki jako odpowiednie.

Niestety, produkty kierowane do dzieci – soczki, serki – są bardzo słodkie i sprzyjają wytwarzaniu preferencji smaku słodkiego. A w konsekwencji będziemy jedli coraz słodsze rzeczy, ponieważ te mniej słodkie nie będą nam odpowiadały. To niekorzystne, bo jeśli spojrzymy na dietę człowieka w perspektywie ewolucyjnej, okazuje się, że cukier w takiej postaci jak dziś jest dostępny od niedawna.

Producenci żywności mówią, że jeśli ich produkty staną się droższe po wprowadzeniu „podatku cukrowego”, to ludzie przerzucą się na produkty gorszej jakości. A pan twierdzi, że bardzo szybko przyzwyczają się do tego, żeby jeść rzeczy z mniejszą ilością cukru?

Nie wiemy, jak będzie. Wiele zależy od elastyczności cenowej tych produktów. Czy jeśli cena słodkich napojów wzrośnie, to ludzie z nich zrezygnują? Czasami paradoksalnie mogą kupować więcej tego, czego cena wzrosła. Dajmy na to, że mam pieniądze na jakąś ilość produktów niezdrowych i zdrowych. Dziś te niezdrowe kosztują mniej niż te zdrowe. Jeśli ich cena wzrośnie, ale nadal będą tańsze niż te zdrowe, to może nam zabraknąć pieniędzy na kupno tego, co jest zdrowe.

Nasze preferencje smakowe się zmieniają i podobno trwa to zaledwie dwa tygodnie. To znaczy, że w ciągu dwóch tygodni możemy się przyzwyczaić do czegoś mniej słodkiego czy słonego i będziemy traktować te smaki jako odpowiednie. | Zbigniew Kułaga

Jak pan więc ocenia pomysł wprowadzenia tak zwanego „podatku cukrowego” od słodkich napojów? Badania pokazują, że konsumenci faktycznie ograniczają konsumpcję takich napojów, kiedy ich cena rośnie.

Gdyby tak się faktycznie stało, to być może jakiś efekt zdrowotny zostałby osiągnięty. Obawiam się jednak, że to niekoniecznie musi tak działać.

Dziś część konsumentów na pewno będzie postrzegała ten podatek nie jako instrument do walki z otyłością, ale sposób na zwiększenie wpływów do budżetu. Takie podejrzenia można by zminimalizować, obniżając opodatkowanie VAT na produkty zdrowe, na przykład wodę lub nieprzetworzone owoce czy warzywa. Wtedy pomagalibyśmy ludziom w dokonywaniu zdrowszych wyborów.

Czy akurat słodkie napoje to jest ten produkt, który należy opodatkować? Cukier występuje przecież także w takich produktach, które prezentuje się nam jako zdrowe – płatki śniadaniowe, jogurty, soki.

Ma pan rację. Wiedza wśród zwykłych ludzi o tym, że napoje gazowane nie są zdrowe, jest dosyć powszechna. Ale te wszystkie soczki marchewkowo-owocowe zawierają jeszcze więcej cukru niż różnego rodzaju cole. Jakiś czas temu pewna pani pediatra powiedziała mi, że dopiero niedawno zorientowała się, jak bardzo są szkodliwe. A to przecież osoba, która ma większe rozeznanie niż przeciętny konsument. Tym bardziej, że producenci starają się tę informację przedstawić w sposób zawoalowany, na przykład pisząc, ile cukru jest w 100 mililitrach produktu, a nie w całej butelce. W typowym napoju mamy 10 gramów cukru na 100 mililitrów. Łyżeczka cukru to jest 5 gramów. A zatem w 100 mililitrach mamy 2 łyżeczki. To znaczy, że na szklankę do herbaty przypada pięć łyżeczek cukru! Kto piłby taką herbatę?

Czy w takim razie opodatkowanie ma sens? Czy tylko wtedy, gdy towarzyszy mu obniżka podatków na zdrowe produkty?

Obniżka miałaby dotyczyć tylko kilku kategorii nieprzetworzonej – to bardzo ważne – żywności. Często słyszymy, że codziennie powinniśmy spożywać kilka porcji warzyw i owoców. A producenci soków przekonują nas, że jedna szklanka soku, może zastąpić tę jedną z kilku porcji. To nieprawda. Cukier – czy z soku, czy z coli – jest tym samym cukrem. Jeśli go nie spalimy, może się przyczynić do wzrostu wagi.

A czy widać jakąś zmianę jeśli chodzi o stan świadomości przeciętnych Polaków?

Na pewno są podejmowane działania zmierzające do podnoszenia świadomości – Ministerstwo Zdrowia realizuje na przykład Narodowy Program Zdrowia. Ale niech pan skalę tych programów porówna do skali informacji płynących w reklamach od producentów żywności. Prawie nikt nie reklamuje nieprzetworzonej żywności. Zawsze są to produkty przetworzone, co uzasadnia się tym, że konsumenci takich właśnie oczekują. I faktycznie, z punktu widzenia konsumenta słodsze jest lepsze. Producenci produkują więc rzeczy jeszcze słodsze, a konsumenci się do tego przyzwyczajają. I koło się zamyka.

Więc co zrobić?

To byłyby działania krytykowane jeszcze bardziej niż wyższe opodatkowanie słodkich napojów czy ograniczenie dostępności zbyt słodkich i słonych produktów na terenie szkół. Moim zdaniem jednak warto by rozważyć nie tylko stawkę zerową VAT-u na nieprzetworzoną żywność, czyli właśnie owoce, warzywa i zwykłą wodę bez żadnych dodatków i „udoskonaleń”, ale i dopuścić reklamowanie tylko takiej żywności.

Zakazać reklamowania czekolady, coli, jogurtów, chipsów itd.?!

Im więcej nakładów jest przeznaczanych na reklamę żywności zawierającej dużo cukru i tłuszczu, tym więcej potrzeba środków, żeby zrównoważyć ten przekaz informacyjny. A to przecież są dziesiątki miliardów złotych!