W czasie wyjazdu w góry skręciłaś sobie kostkę. Lekarz przepisuje ci lek przeciwbólowy. To oksykodon, substancja silniejsza niż morfina, chemicznie „spokrewniona” także z opium i heroiną. Ból kostki znika i czujesz się naprawdę świetnie. A może nawet lepiej niż kiedykolwiek? Po wielu dniach nadchodzi czas, by odstawić tabletki. I wtedy zaczynają się schody. Drgawki, zimne poty, mdłości.

Powyższa historyjka brzmi nieprawdopodobnie? I słusznie, bo w Polsce taka sytuacja raczej nie mogłaby się zdarzyć [1]. W ostatnich dekadach w Stanach Zjednoczonych podobne historie miały jednak miejsce wielokrotnie. Nadgorliwe przepisywanie silnych i potencjalnie uzależniających środków przeciwbólowych to jeden z kluczowych elementów bardzo złożonej układanki, jaką jest aktualny kryzys uzależnienia od opioidów w USA. Ważnym, choć nie jedynym, winowajcą w tej smutnej historii jest branża farmaceutyczna.

Firmy bankrutują, prezesi lądują w więzieniu

W styczniu 2020 roku sąd w Bostonie skazał Johna Kapoora – założyciela i byłego prezesa firmy farmaceutycznej Insys Therapeutics – na 5 i pół roku więzienia. Firma produkowała lek zawierający fentanyl – opioid nawet 100 razy silniejszy niż morfina – lek dopuszczono do obrotu w leczeniu silnego bólu pochodzenia nowotworowego u pacjentów, na których przestały działać słabsze środki. John Kapoor został skazany jako szef organizacji przestępczej przekupującej lekarzy w celu zwiększania liczby wypisywanych recept, które trafiały także do pacjentów nie cierpiących na bóle nowotworowe. Fentanyl jest środkiem, od którego nie tylko można się uzależnić, jest także substancją o tak silnym działaniu, że łatwo ją przedawkować. Przedawkowanie z kolei prowadzi do śmierci z powodu zahamowania ośrodka oddechowego.

Firma Johna Kapoora nigdy nie była liderem na rynku silnych leków przeciwbólowych. Jednak nie ona jedna doczekała się procesów sądowych. Pod koniec sierpnia 2019 roku wymierzono karę 572 milionów dolarów firmie Johnsons&Johnson za przyczynienie się do kryzysu opioidowego w stanie Oklahoma (w listopadzie kara została zmniejszona do 465 milionów dolarów, z powodu matematycznej pomyłki sędziego). W grudniu firma złożyła apelację od tego wyroku.

Nadal trwają sprawy sądowe przeciwko firmie Purdue Pharma, której wytoczono ponad dwa tysiące pozwów. W sierpniu 2019 roku jej właściciele, rodzina Secklerów (jeszcze w 2015 roku uznawana przez „Forbesa” za jedną na najbogatszych rodzin w Ameryce), zaproponowała, że wypłaci 12 miliardów dolarów w ramach ugody. Firma złożyła wniosek o upadłość.

Jak rozkręcić popyt na narkotyki?

Lawina uzależnień od opioidów ruszyła w latach 90. To wtedy amerykańscy lekarze zaczęli masowo wydawać recepty na OxyContin i inne leki tego typu. Przedstawiciele medyczni Purdue Pharma przekonywali ich, że środki te nie są uzależniające. W materiałach promocyjnych firma tłumaczyła, że typowe objawy zespołu odstawiennego – takie, jak drgawki, lęki czy intensywne pocenie się – to w istocie objawy pseudouzależnienia [pseudoaddiction] i wymagają podania zwiększonej dawki leków, które je wywołały. Firma promowała także pogląd, że uzależnienie jest stanem psychicznym i nie ma związku z fizjologicznymi objawami syndromu odstawienia.

W poczekalniach lekarskich wyświetlano film promocyjny, w którym sami pacjenci opowiadali o tym, jak produkty firmy Purdue pozwoliły im wyzwolić się od przewlekłego bólu, na przykład bólu pleców. Kilka lat później część bohaterów filmu promocyjnego zmagała się z uzależnieniem lub zmarła z powodu przedawkowania opioidów.

W wielu stanach powstały prywatne kliniki leczenia bólu, zwane „fabrykami prochów” [pill mills]. Pracujący w nich lekarze, z których część po latach w końcu trafiła do więzienia, przepisywali pacjentom bez żadnych wskazań medycznych leki opiodowe, za każdą receptę pobierając sowitą opłatę. Z czasem pod drzwiami prywatnych klinik ustawiały się kolejki uzależnionych osób. Opublikowany w lutym tego roku na platformie Netflix miniserial dokumentalny pod tytułem „Farmaceuta” pokazuje szokującą bezradność amerykańskich służb wobec takich pseudoklinik. Bezradność ta trwała jeszcze długo po tym, jak agenci DEA [Drug Enforcement Administration] przekonali się, że niektórzy lekarze po prostu handlują receptami i wypisują wysokie dawki leków przeciwbólowych zdrowym nastolatkom. Serial opisuje epidemię uzależnień z perspektywy farmaceuty, który na własną rękę podjął walkę z lokalną „fabryką prochów”.

W historii epidemii uzależnienia od opioidów nie brakowało sygnalistów, którzy zauważali drastyczne zmiany w lokalnych społecznościach. Jednym z pierwszych dziennikarzy, którego zainteresował ten temat, był Barry Meier, ówczesny reporter „The New York Timesa”. Już w 2003 roku wydał książkę pod tytułem „Pain Killer”. Reportaż opisuje narodziny epidemii z perspektywy wiejskiego lekarza oraz siostry zakonnej prowadzącej ośrodek leczenia uzależnień, którzy jako jedni z pierwszych alarmowali o dramatycznej sytuacji. W 2007 roku, po wyrokach dla kilku pracowników firmy Purdue Pharma, Barry Meier był przekonany, że historia opioidów dobiegła końca. Pomylił się. W kolejnych latach coraz więcej osób umierało z powodu przedawkowania, a kolejne procesy sądowe ujawniły wiele nowych faktów. Reportaż „Pain Killer” doczekał się rozszerzonego wydania w 2018 roku. Książka nie została jak na razie przetłumaczona na polski.

Heroina, gangi narkotykowe i fentanyl

Wzrost uzależnień od leków przeciwbólowych zbiegł się w czasie z radykalnym spadkiem cen heroiny oraz rozwojem nowego „modelu biznesowego” meksykańskich gangów narkotykowych. Gangi przyjmowały zamówienia na telefon w systemie przypominającym dostawy pizzy. Handlarze szybko zorientowali się, że rosnąca liczba osób uzależnionych od leków wydawanych na receptę to potencjalna grupa nowych klientów. Heroina trafiła do dzieci z „dobrych” domów i „dobrych” dzielnic; do regionów, w których nigdy wcześniej jej nie było.

To właśnie ten wątek historii epidemii uzależnień najbardziej interesuje autora książki pod tytułem „Dreamland”, wydanej w 2018 roku przez wydawnictwo Czarne. Jej autor, dziennikarz Sam Quinones, od lat zajmował się relacjami amerykańsko-meksykańskimi. Reportaż opisuje działania firm farmaceutycznych i „fabryk prochów”, ale skupia się na historii „chłopaków z Xalisco” – meksykańskich dealerów narkotyków. Wadą ponad pięciuset stronicowej książki są liczne powtórzenia.

Gangi narkotykowe są ważnym aktorem w całej tej historii. Obecnie większość zgonów z powodu przedawkowania opiodów wywoływana jest nie przez leki przepisane przez lekarza, ale pigułki sprzedawane przez handlarzy narkotyków (przede wszystkim te zawierające wyjątkowo groźny fentanyl) oraz heroinę.

Liczba zgonów dramatycznie wzrosła właśnie po tym, jak służby zaczęły wreszcie zamykać pseudokliniki leczenia bólu i wprowadzono elektroniczny system nadzoru nad receptami. Brak systemowego leczenia uzależnień dla osób odciętych od opioidów przepisywanych im wcześniej przez lekarzy, popchnął masy ludzi w stronę handlarzy narkotyków.

Pozostali winowajcy

Purdue Pharma (i jej wprowadzający w błąd marketing) nie ponosi wyłącznej odpowiedzialności za to, co stało się w Ameryce. Wina spada także na środowisko medyczne, i to nie tylko na tych nielicznych lekarzy, którzy cynicznie i świadomie zarabiali na wpędzaniu swoich pacjentów w nałóg. Wszyscy zbyt łatwo dali się zwieść wizji wynalezienia idealnego leku przeciwbólowego. W wielu publikacjach naukowych bezkrytycznie cytowano krótki list do redakcji „The New England Journal of Medicine” z 1980 roku. Autorzy tego listu na podstawie kart pacjentów policzyli, że wśród leczonych w ich szpitalu osób, którym podawano leki opioidowe, bardzo rzadko raportowano wystąpienie uzależnienia. List ten wielokrotnie cytowano jako ostateczny dowód na to, że opioidy uzależniają mniej niż 1 procent pacjentów – mimo że tekst ten był raczej notatką niż artykułem naukowym, a uwzględnieni w nim pacjenci dostawali leki opiodowe w różnych dawkach i w różnie długich okresach.

Na różnorodne systemowe przyczyny epidemii uzależnienia od opiodów zwraca uwagę Harry Nelson, prawnik specjalizujący się w prawie medycznym. Jego wydana w 2019 roku książka pt. „The United States of Opioids”, różni się od większości publikacji non-fiction na ten temat. Nelson nie jeździł po kraju, by zdać sprawę z opowieści poszczególnych ofiar uzależnienia lub ich bliskich, lecz spróbował uogólnić przyczyny kryzysu, a nawet zasugerować jego rozwiązania. Firmom farmaceutycznym poświęcił tylko jeden rozdział swojej książki i wskazał wielu innych winowajców.

Z pewnością część winy spada na FDA – Amerykańską Agencję Żywności i Leków, która zarejestrowała OxyContin jako lek o niższym ryzyku uzależnienia, mimo że producent leku nie dostarczył jej wiarygodnych dowodów naukowych potwierdzających tę tezę.

Wina spada także na firmy ubezpieczeniowe niechętne zwracaniu kosztów za długotrwałe metody leczenia bólu, takie jak na przykład fizjoterapia. Amerykański system opieki zdrowotnej i niezwykle wysokie koszty wizyty u lekarza zwiększały presję na znalezienie natychmiastowych rozwiązań dla pacjentów zmagających się z bólem.

Nadmierne przepisywanie leków przeciwbólowych ułatwiło także uznanie bólu za piąty parametr życiowy przez Amerykańskie Towarzystwo Bólu oraz Agencję do spraw Zdrowia Weteranów. Stopnia nasilenia bólu, w przeciwieństwie do temperatury ciała czy ciśnienia, nie da się obiektywnie zmierzyć, a na lekarzy zaczęto wywierać presję, by kierowali się wyłącznie subiektywnymi deklaracjami pacjentów. Współczucie wobec cierpiących i słuszne intencje środowiska lekarskiego także przyczyniły się więc do pogłębiania kryzysu.

Winni byli również dystrybutorzy leków przymykający oko na astronomicznie wysokie zamówienia opioidów do aptek, nierzadko w małych miejscowościach. Wielkość tych dostaw sama w sobie świadczyła o tym, że zamawiane środki nie mogą być stosowane zgodnie z ich przeznaczeniem.

Lekomanii (nie tylko w kontekście leków przeciwbólowych) pomaga także to, że w USA, w przeciwieństwie do większości krajów na świecie, dozwolona jest masowa reklama leków na receptę skierowana bezpośrednio do pacjenta. Te same mechanizmy, które możemy obserwować w Polsce na przykładzie nakręcania popytu na suplementy, w USA działają na rzecz zwiększania popytu na leki na receptę. Lekarzowi łatwiej i szybciej jest wypisać lek, którego pacjent się domaga, niż przekonująco wytłumaczyć przyczyny odmowy.

O tym, że historia lubi się powtarzać, możemy przeczytać w reportażu pod tytułem „Lekomani” autorstwa Beth Macy, którego tłumaczenie ukazało się w Polsce w 2019 roku. Autorka zwraca uwagę na amnezję związanych ze zdrowiem instytucji, przypominając, że u progu XX wieku Amerykanie przechodzili przez problem masowego uzależnienia od heroiny, produkowanej wtedy przez firmę Bayer i sprzedawanej w formie leku na kaszel dostępnego bez recepty. Sprzedaży heroiny zakazano dopiero w latach 20.

Autorka „Lekomanów”, której poprzednie książki dotyczyły losów amerykańskich robotników w czasach globalizacji i przenoszenia produkcji przemysłowej poza Amerykę, w książce o epidemii uzależnień także skupiła się na tak zwanym Pasie Rdzy [Rust Belt]. Choć epidemia uzależnienia w dużym stopniu dotknęła także bogate rodziny i amerykańską klasę średnią, bezrobocie i poczucie beznadziei w poprzemysłowych regionach kraju dodatkowo ją napędzało. Stopień zamożności ma także kluczowe znaczenie w kontekście dostępu do naloksonu – antidotum na przedawkowanie heroiny i innych opioidów. W Polsce 10 ampułek tego leku kosztuje kilkadziesiąt złotych, w Stanach Zjednoczonych około 100 dolarów za dwie dawki. A popularny zestaw do autoiniekcji zawierający dwie ampułki kosztuje nawet 4 tysiące dolarów. Skąd taka cena, skoro sama substancja jest znana od dawna i patent na nią wygasł wiele lat temu? Jedna z firm opatentowała zestaw do autoiniekcji składający się plastikowego pudełka wyposażonego w głośnik, na którym nagrano instrukcję wyjaśniającą, jak podać lek. Firmy farmaceutyczne produkujące antidotum są więc oskarżane o przyczynianie się do śmiertelności epidemii przez swoją politykę cenową.

Jak podają amerykańskie Ośrodki Kontroli i Prewencji Chorób, od 1999 roku ponad 200 tysięcy Amerykanów zmarło z powodu przedawkowania opiodów przepisanych na receptę. W latach 1999–2017 liczba zgonów z powodu przedawkowania opiodów (zarówno tych sprzedawanych w aptece, jak i tych dostarczanych przez dilerów narkotyków) wzrosła sześciokrotnie. Dziennie z powodu przedawkowania umiera średnio 130 osób.

Przypis:

[1] Wedle Raportu Najwyższej Izby Kontroli z 2017 roku Polska jest w czołówce państw Europy jeśli chodzi o zakup leków przeciwbólowych bez recepty – i w ogonie, jeśli chodzi o wykorzystanie silnych leków opioidowych w szpitalach.

Książki:

Barry Meier, „Pain Killer: An Empire of Deceit and the Origin of America’s Opioid Epidemic”, Random House, New York 2018.

Sam Quinones, „Dreamland. Opiatowa epidemia w USA”, przeł. M. Kositorny, Wyd. Czarne, Wołowiec 2018.

Harry Nelson, „The United States of Opioids: A Prescription For Liberating A Nation In Pain, ForbesBooks”, Charleston 2019.

Beth Macy, „Lekomani. Jak koncerny farmaceutyczne i lekarze potrafią uzależnić pacjentów od leków”, przeł. Miłosz Młynarz, Wyd. Bez Fikcji, Oświęcim 2019.

Miniserial dokumentalny:

„Farmaceuta”, reż. Jenner Furst, Julia Willoughby Nason, Netflix 2020.