Aleksandra Sawa: Czy proces produkcji szczepionki na koronawirusa faktycznie był szybszy niż zwykle?

dr hab. med. Anna Wójcicka: Na pewno było szybciej. Natomiast żaden punkt badań klinicznych nie został pominięty. To „przyspieszenie” procesu było możliwe z dwóch powodów. Po pierwsze dlatego, że wirus SARS jest nam znany – mieliśmy już epidemię SARS w 2004 roku. To był nieco inny wirus, ale z tej samej rodziny. Epidemia wygasła samoistnie, ale rozpoczęto wtedy prace nad szczepionką i bardzo dużo z tych pierwszych faz projektowania szczepionek na SARS-CoV-2 oparto na tamtych wynikach. Pierwsze badanie kliniczne jednej z tych szczepionek rozpoczęło się już w marcu, właśnie dlatego, że nie startowaliśmy od zera.

A drugi powód?

Właściwie tych powodów jest jeszcze więcej. Do badań szybko zgłosiło się wielu ochotników, którzy zdecydowali się zostać „testerami” szczepionek. Sama procedura rejestracji szczepionki też została przyspieszona. Zastosowano tzw. rolling review. Standardowo, docelowo trzeba przebadać lek na dużej grupie osób, a instytucja akceptująca leki – w Unii Europejskiej jest to EMA [European Medicines Agency] – ocenia całość dokumentacji po każdym z etapów badań klinicznych. W tym przypadku dokumentacja była analizowana na bieżąco.

Poza tym, producenci podjęli ryzyko wyprodukowania dużych liczb dawek swoich szczepionek jeszcze przed ich oficjalnym dopuszczeniem do obrotu, ponieważ są przekonani, że do tej rejestracji dojdzie. To też wpływa na przyspieszenie procesu, bo nie będzie wielomiesięcznej przerwy związanej z produkcją.

Dzięki temu szczepionki mogły zostać wytworzone w czasie 10 miesięcy – półtora roku, zamiast kilku, kilkunastu lat standardowego procesu.

Powiedziała pani, że nie została pominięta żadna faza badań. A czy przebadano tyle samo osób, co w standardowym procesie?

Tylko Pfizer zakończył już ostatnią, trzecią fazę – przebadano 43 tysiące osób. Zarówno AstraZeneca, jak i Johnson&Johnson zamierzają przetestować swoje szczepionki na grupie 60 tysięcy osób, ale ten proces zakończy się mniej więcej w marcu 2021 roku. W każdym przypadku to będzie od 40 do 60 tysięcy osób poddanych badaniom.

Tak jak w każdym standardowym badaniu klinicznym, dzielimy te osoby na dwie grupy. Jedna dostaje szczepionkę, druga placebo i sprawdzamy, jak ciężko chorują pacjenci w każdej z grup. Co istotne, celem tych badań klinicznych nie było stwierdzenie, czy w grupie szczepionej będzie mniej zarażeń, tylko czy będzie mniej przypadków ciężkich przebiegów choroby.

Podobnie jak przy grypie – celem tej szczepionki nie jest jednoznaczne uchronienie nas przed zarażeniem wirusem, tylko uchronienie nas przed najcięższym przebiegiem zakażenia.

Wracając do procedur, wspomniała pani o zastosowaniu rolling review – czy można z tego wnioskować, że jednak da się skrócić biurokrację?

Być może te procedury zostaną w przyszłości zmienione. Ale trzeba pamiętać, że agencje do spraw leków nie zatrudniają nieograniczonej liczby osób. Nie sądzę, żeby takie tempo było możliwe przy każdym leku. Natomiast faktycznie, to, że dokumentacja była sprawdzana na bieżąco, pozwoliło nakładać na siebie fazy badań klinicznych, co zdecydowanie przyspieszyło cały proces.

Producenci trzech szczepionek – Pfizer, Moderna i Oxford/AstraZeneca – ogłosili już ich skuteczność. Dwie z nich są oparte o mRNA, a jedna jest wektorowa. Myślę, że większość z nas ma w głowie taki obraz szczepionki: dostajemy nieaktywny kawałek wirusa i wtedy nasz system odpornościowy reaguje, produkując przeciwciała. Czy któraś z tych szczepionek tak działa? 

Historycznie tak było najczęściej – podawało się do naszego organizmu takiego „niegroźnego” wirusa, żeby wytworzyć przeciwciała. W przypadku wirusa SARS-CoV-2 za podstawę szczepionki – każdej, o której tu mówimy – wzięto rozpoznanie i wytworzenie naszej reakcji na tak zwane białko S, czyli białko kolca. To jest taka cząsteczka, która znajduje się na wirusie SARS-CoV-2 i która pozwala mu połączyć się z naszą komórką i wniknąć do środka. Założenie było takie, że jeżeli zakryjemy to białko kolca, to uniemożliwimy wirusom wnikanie do komórek, a następnie wyeliminujemy je z organizmu.

W przypadku szczepionek Pfizer i Moderna, właśnie to białko kolca, które ma rozpoznać nasz układ odpornościowy, powstaje na bazie mRNA. mRNA to po prostu kawałek materiału genetycznego – taka instrukcja, która mówi, w jaki sposób tę cząsteczkę wyprodukować. Zasadą działania tej szczepionki jest więc dostarczenie naszemu organizmowi instrukcji do wyprodukowania kawałka wirusa i uczulenia się na niego.

Natomiast w szczepionkach wektorowych, kawałek tej cząsteczki wirusowej SARS-CoV-2, na którą nasz organizm ma się uczulić, jest podawany na nośniku – wektorze – który jest nieszkodliwy i pochodzi z innego wirusa. Dzięki temu szczepionka wektorowa jest bezpieczniejsza, niż w przypadku szczepionek starszej technologii, gdzie „dostawaliśmy” całego inaktywowanego wirusa.

Rozumiem, że ta technologia szczepionek opartych na mRNA jest bardziej nowoczesna niż technologia wektorowa.

Nie mamy jeszcze żadnej szczepionki w tej technologii, która byłaby dopuszczona do obrotu. Najbardziej zaawansowana jest szczepionka mRNA na wirusa ZIKA, też firmy Moderna, która jest teraz w ostatnich fazach badań klinicznych. Ale od lat prowadzone są też prace nad innymi szczepionkami mRNA, choćby w nowotworach.

To też może być pewien powód tej niechęci do szczepienia się na covid-19. 

Na pewno. Słyszałam też wiele obaw pacjentów, że ponieważ jest to kwas nukleinowy – czyli coś, co kojarzy nam się z genami – to może się „wbudować” w nasz genom i w jakiś sposób go zmienić. Absolutnie tak nie jest!

Po pierwsze, jest to zupełnie inny materiał genetyczny, niż my mamy – i nie może się połączyć z naszym materiałem genetycznym. Po drugie, podstawowa zasada wszystkich procesów biologicznych związanych z genami jest taka, że nasz osobisty genom, nasze DNA, znajduje się w jądrze komórkowym. mRNA, które będzie w szczepionce, w ogóle nie wnika do jądra komórkowego, znajduje się w innych częściach komórki. Nie może więc mieć żadnego kontaktu z naszymi genami.

We wszystkich szczepionkach, o których rozmawiamy, profil bezpieczeństwa był bardzo duży. Takie objawy – występujące bardzo rzadko – jak ból w miejscu wkłucia, zmęczenie czy ból głowy, są niczym w porównaniu z objawami w ciężkim przebiegu covid-19.

Zostając przy teoriach spiskowych: w sierpniu blisko jedna trzecia Polaków zgadzała się ze stwierdzeniem, że „pandemia koronawirusa została sztucznie wywołana, aby zmniejszyć populację ludzkości żyjącej na ziemi” (CBOS). Z czego pani zdaniem wynika tak duża wiara w tę teorię? 

Nie wiem, ale to jest bardzo niepokojące. Z jednej strony mamy naukowców, którzy mówią: nie, nie ma żadnych dowodów na to, że wirus SARS-CoV-2 powstał w laboratorium, wręcz przeciwnie, są dowody na to, że jest to byt zupełnie naturalny. A z drugiej strony staje jedna osoba, nagrywa film na YouTube’a, gdzie prezentuje swoje teorie, a one zyskują ogromną popularność. To jest absolutny upadek autorytetów, na który nałożyła się niestety ogromna dezinformacja. Raz słyszeliśmy „panujemy nad pandemią”, a drugiego dnia „liczba zakażonych i liczba zgonów gwałtownie rośnie”. Ludzie się w pewnym momencie pogubili. Przestali wiedzieć, komu tak naprawdę mają wierzyć.

Żyjemy teraz w stanie permanentnego zagrożenia i restrykcji, do których nie jesteśmy przyzwyczajeni, a to budzi lęk. Niestety, bardzo często w takich sytuacjach próbujemy sobie tworzyć nasz własny obraz rzeczywistości i tłumaczyć ją w taki sposób, który, z jakiegoś powodu, nam pasuje. Łatwiej jest przyjąć teorie spiskowe, niż się chwilę zastanowić, doczytać i postarać się zrozumieć złożoną rzeczywistość.

Mamy też mało podstaw do rozumienia różnego rodzaju zdarzeń medycznych. Większość osób po szkole średniej nawet nie jest w stanie stwierdzić, czym jest wirus, na czym polega jego zmienność i skąd się biorą pandemie. Czyli cały czas jest to kwestia edukacji.

Faktycznie, łatwo się pogubić. Sama trafiłam na sprzeczne wypowiedzi na temat końca pandemii. Prof. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, mówi, że jesteśmy coraz bliżej odporności stadnej, a w maju zachorowania będą już tylko sporadyczne. Jednocześnie, prof. Krzysztof Simon mówi, że musimy pomyśleć o wprowadzeniu obowiązku szczepienia, bo inaczej pandemia będzie trwała latami… To jak to jest: pandemia niedługo się skończy w sposób naturalny, bo uzyskamy odporność stadną, czy nie ma na to szans bez szczepień?

To zależy od prawdziwych statystyk zachorowań w naszym kraju. W tym momencie, według wykonanych testów, 3 procent populacji „przechorowało” covid-19. To znaczy, że jesteśmy bardzo, bardzo daleko od osiągnięcia odporności stadnej, która sama w sobie też jest bardzo niebezpieczna – by ją osiągnąć, musi zachorować wiele osób.

Podstawą tych twierdzeń o odporności stadnej jest chyba założenie, że osób, które już przechorowały koronawirusa, jest w Polsce dużo więcej, niż wynikałoby ze statystyk. Robimy przecież za mało testów. 

Oczywiście, testów robimy bardzo mało, pod tym względem plasujemy się gdzieś w otoczeniu krajów afrykańskich. Myślę, że jest to co najmniej kilkanaście procent, ale nie sposób poznać dokładnych liczb.

W przypadku koronawirusa nie wiemy do końca, jaki jest próg konieczny do osiągnięcia odporności stadnej. To zależy od patogenu. W przypadku odry to jest 95 procent osób, innych chorób to 70–80 procent. Na pewno osób, które są zaszczepione lub przeszły chorobę, musi być sporo powyżej 50 procent. A jakkolwiek niepełne byłyby nasze dane odnośnie liczby osób, które przechorowały covid-19, to na pewno nie jest połowa społeczeństwa.

Teraz możemy robić jedynie projekcje, które są oparte na mało solidnych podstawach. Jeżeli chcemy planować życie społeczeństwa na najbliższy rok i móc jasno powiedzieć ludziom, że w danym momencie ta odporność stadna zostanie osiągnięta, to nie da się tego zrobić wiarygodnie bez szczepień.

W dokumencie Narodowego Programu Szczepień czytamy, że „powyżej 80% zaszczepionych osób w populacji będzie stanowić kokon ochronny dla niezaszczepionych”. Skoro 52 procent Polaków nie chce się szczepić, to czy warto było inwestować w te szczepionki? 

Jeżeli zaszczepi się 40 procent osób, nie osiągniemy odporności stadnej. Natomiast kluczowe jest to, żeby zaszczepiony został przynajmniej personel medyczny oraz osoby, dla których ta choroba jest najgroźniejsza. Szczepienia mają przede wszystkim chronić przed ciężkim przebiegiem choroby – sprawić, żeby spadła liczba osób, które umierają z powodu covid-19. Teraz ten odsetek jest gigantyczny.

Szczepiąc siebie, chronimy swoich rodziców, dziadków i wszystkie starsze osoby. Niestety, wiem, że dla wielu osób to nie jest wystarczający argument.

Tak, to widać po statystykach. W przedziale wiekowym 24–35 aż 72 procent ankietowanych deklaruje, że nie będzie się szczepić. 

To pokazuje, że nie potrafimy dotrzeć do osób młodszych, które same nie czują się zagrożone, więc nie mają potrzeby szczepienia. Nie mamy w sobie wyrobionej odpowiedzialności społecznej – i to jest przykre.

Wracając do Narodowego Programu Szczepień – jego celem strategicznym jest „osiągnięcie poziomu zaszczepienia społeczeństwa umożliwiającego zapanowanie nad pandemią COVID-19 do końca 2021 roku”. Taki horyzont czasowy jest realistyczny?

Narodowy Program Szczepień przewiduje kilka etapów. W fazie 0 szczepimy personel medyczny, pensjonariuszy domów pomocy społecznej. W fazie pierwszej osoby starsze i z chorobami współistniejącymi. Potem kolejne grupy priorytetów. Rząd zamierza kupić 62 miliony dawek szczepionek, czyli będzie można zaszczepić 31 milionów osób, bo każda z tych szczepionek wymaga podania dwóch dawek.

Obawiam się, że ten plan będzie trudny do zrealizowania. Mam mniejsze obawy co do punktu 0, w którym szczepiony będzie personel medyczny w tak zwanych szpitalach węzłowych. Wierzę, że szpitale są do tego przygotowane. Natomiast potem przechodzimy do szczepień dla populacji ogólnej, które mają być realizowane między innymi przez przychodnie podstawowej opieki zdrowotnej.

Został już rozstrzygnięty konkurs na pierwsze punkty, w których mają być prowadzone szczepienia, za chwilę zacznie się drugi nabór. Założenie było takie, że w każdej gminie będzie przynajmniej jeden punkt prowadzący szczepienia. Początkowo, jednym z wymogów przystąpienia do tego konkursu było, żeby taki punkt mógł zaszczepić minimum 180 osób tygodniowo. Od tego wymogu jednak odstąpiono.

Uśredniając, w jednej gminie mamy do zaszczepienia 12 tysięcy osób. Jeżeli w każdej gminie będzie szczepionych 180 osób tygodniowo, to zajmie nam to półtora roku.

Może się okazać, że rozmieszczenie punktów szczepień będzie nierównomierne…

To prawda. NFZ wytypował już punkty, które będą realizowały szczepienia w 80 procent gmin – faktycznie duża część białych plam, gdzie tych punktów po prostu nie ma, znajduje się w uboższych województwach i miejscach o mniejszym zagęszczeniu mieszkańców.

Ze zrozumiałych względów większe miasta mogą być tutaj uprzywilejowane, tym bardziej, że będą też punkty szczepień masowych, gdzie ma być wykonywanych po 500 tysięcy szczepień. Te punkty będą w miejscach, gdzie jest więcej osób i więcej personelu medycznego.

Natomiast jest jeszcze jedna kwestia, która mnie martwi. Szczepienie nie jest procedurą, która trwa bardzo długo, ale wymaga przynajmniej elementarnego zbadania pacjenta. Nie da się tego zrobić w minutę. W związku z tym, dobra organizacja tych szczepień jest kluczowa. Plan jest taki, że zapisy na szczepienia mają być prowadzone przez internetowe konta pacjenta. Analogicznie działał system zapisywania się do lekarzy pierwszego kontaktu i zlecanie przez tych lekarzy badań w kierunku SARS-CoV-2. To był mało skuteczny model działania, który wymaga przystosowania do obecnej sytuacji. Inaczej mogą powstać ogromne kolejki.

Jakie są główne problemy tego systemu?  

W ramach tego systemu każdy lekarz pierwszego kontaktu musiał zlecić pacjentowi pobranie wymazu. Kiedy nagle tysiące lekarzy logowały się do niego w tym samym czasie, natychmiast był przeciążony i przestawał działać.

A czy przechowywanie szczepionek w odpowiedniej temperaturze nie będzie problemem? 

Szczepionki wektorowe – czyli między innymi Oxford/AstraZeneca, której całkiem sporo planujemy kupić [16 milionów dawek – przyp. red.] – nie wymagają specjalnego przechowywania. Wystarczą tak zwane normalne warunki chłodnicze, od 2 do 8 stopni.

Natomiast szczepionki mRNA, czyli zarówno Pfizer, jak i Moderna, są bardzo nietrwałe. Wymagają takich warunków przechowywania i transportu, w których temperatura nie przekracza minus 75 stopni. Pfizer stworzył specjalne pojemniki transportowe z tak zwanym suchym lodem, w których będzie się je przewozić. Odpowiednia temperatura w zamkniętym pojemniku zostanie utrzymana przez 10 dni. Potem ich szczepionka może być przechowywana w zwykłych warunkach chłodniczych, ale maksymalnie do 5 dni.

W związku z tym, proces dystrybucji i logistyki też musi być bardzo sprawnie przeprowadzony. Jeśli już otwieramy ten pojemnik z suchym lodem i wyjmujemy szczepionki, to one powinny zostać podane pacjentom w przeciągu następnego tygodnia.

Mówimy cały czas o skali krajowej, ale przecież to jest światowa pandemia. Nawet jeśli opanujemy sytuację w Polsce, to co z państwami, których nie będzie od razu stać na szczepionkę, albo w których niechęć do szczepień będzie jeszcze wyższa? 

Światowa Organizacja Zdrowia na pewno będzie próbowała wspierać programy szczepień w krajach, których nie stać na zakup szczepionek. Natomiast jeśli ludzie nie będą się chcieli szczepić, to niewiele da się zrobić. W tych państwach pandemia będzie musiała wygasnąć przez przechorowanie i uzyskanie odporności stadnej.

Na szczęście, w wielu uboższych krajach problem epidemiczny z SARS-CoV-2 nie był aż tak duży. Oczywiście, nie mamy pełnego obrazu sytuacji, bo nie ma wystarczającej liczby testów, ale pandemia nie dotknęła całego świata dokładnie tak samo. Miejmy nadzieję, że to ostateczne żniwo w krajach, w których szczepionka nie zostanie od razu wprowadzona, nie będzie aż tak duże.