Adam Puchejda: Prawo i Sprawiedliwość chce radykalnie zmienić sposób finansowania służby zdrowia. Czy poprzedni model, tzw. rynek wewnętrzny usług, wprowadzony przez wielką reformę rządu Buzka, się nie sprawdził?

Marek Balicki: I tak, i nie. Reforma Buzka była w dużej mierze motywowana ideologicznie. Uznano, że państwo ma być sternikiem, a nie wioślarzem, i powinno wycofać się z bezpośredniego wykonywania usług medycznych, czyli właśnie z wiosłowania. Placówki publicznej służby zdrowia przekształcono w podmioty, które de facto same musiały zarabiać na swoich działaniach, a do środków publicznych dopuszczono też zwykłe podmioty komercyjne. Państwo miało zająć się tylko regulacjami, nadzorem, ale cały system miał się sam kręcić i regulować. Plus, oczywiście, za te same pieniądze, mieliśmy dostać więcej.

I to się nie udało?

Niezupełnie, bo jak zwykle diabeł tkwi w szczegółach, w tym przypadku chodziło o formę finansowania usług medycznych. Tak jak w każdej innej dziedzinie, wiele zależy od tego, czy płacimy za godzinę, za dniówkę, czy wypłacamy miesięczne wynagrodzenie, czy też płacimy za daną usługę. W służbie zdrowia można np. płacić kompleksowo, za cały proces leczenia, ale można też dzielić leczenie na drobne elementy i płacić za każdy z nich z osobna. I właśnie tę metodę przyjęto w reformie Buzka, płacono za konkretne usługi, np. operację, zabieg, hospitalizację, poradę itd., z których każda była odpowiednio wyceniona przez NFZ, a wcześniej przez kasy chorych.

Jak zmieniło to sytuację służby zdrowia?

Pojawiło się sporo wyspecjalizowanych szpitali i klinik, które zarabiały na wysoko wycenionych usługach, np. kardiologii inwazyjnej, nota bene dzięki temu w Polsce wyraźnie polepszyły się wskaźniki leczenia zawałów. Gorzej było z usługami źle wycenionymi.

W sumie wzrosła produktywność systemu, czyli liczba świadczonych usług, ale często bez uzasadnienia i nie tam, gdzie były największe potrzeby. Np. liczba hospitalizacji, czyli przyjęć do szpitali, zwiększyła się przez pierwsze 12 lat aż o 22 proc.

Może więcej chorowaliśmy?

Właśnie nie. To typowe działanie systemowe. Jak ze sprzedażą telewizorów. Żeby mieć więcej pieniędzy, trzeba sprzedać więcej. A żeby dostać większą dotację państwową (kontrakt) na usługi medyczne, trzeba mieć więcej przyjęć do szpitali, z reguły wyżej wycenianych niż pozaszpitalne formy opieki.

Zatem część tych przyjęć była niepotrzebna?

Trzeba by to zbadać. Ale system premiował i premiuje „robienie pod harmonogram”, tj. zakontraktowany z NFZ-em plan. Np. w niektórych szpitalach psychiatrycznych formą płacenia jest osobodzień. I co się dzieje? Jeśli mamy, dajmy na to, trzysta łóżek w jednym szpitalu, to dostaniemy pełną zapłatę tylko wtedy, kiedy zapełnimy te trzysta łóżek. Jak w hotelu.

Bez względu na to, czy to ma sens, czy nie.

No, oczywiście, zawsze ma sens to, co robimy [śmiech]. Ale pańskie wątpliwości to konsekwencja przyjętej metody płatności za usługi. Poza tym w każdej dziedzinie medycyny to może wyglądać inaczej.

Na przykład w psychiatrii na początku, kiedy weszły kasy chorych, nie płacono za osobodzień, tylko za pacjenta, za przyjęcie do szpitala. Załóżmy, że były tam przypadki lżejsze i trudniejsze. Za każdy powinna być inna stawka, ale opłacano pojedyncze przyjęcie. To doprowadziło do tego, że duże szpitale zaczęły się buntować. Dlaczego? Bo w szpitalach psychiatrycznych nie da się przyjmować zbyt wielu pacjentów, można ich jedynie dłużej trzymać. Trudno więc zwiększyć liczbę przyjęć.

W końcu za ministra Łapińskiego zmieniono ten system, wprowadzono płacenie za osobodzień, a to z kolei doprowadziło do tego, o czym już mówiliśmy, czyli do zapełnienia szpitali. Dziś w obrębie dużej Warszawy, liczę Tworki, Drewnicę, szpital na Nowowiejskiej i parę oddziałów przyszpitalnych, są takie okresy, kiedy nie ma ani jednego miejsca w szpitalu psychiatrycznym.

Czy to nie są jednak problemy czysto techniczne, zarządcze? Słuchając kolejnych debat o służbie zdrowia, można się zgubić w potoku szczegółów, nie wiadomo za bardzo, co z nich wynika dla poprawy naszego zdrowia.

Oczywiście, w tym wszystkim chodzi o to, żeby ludzie byli zdrowsi. WHO (Światowa Organizacja Zdrowia), do której należy też Polska, wyznaczyła sobie trzy cele: po pierwsze, poprawę stanu zdrowia populacji i zmniejszenie różnic społecznych w zdrowiu, po drugie: zaspokojenie oczekiwań społecznych, takich jak prawa pacjenta czy dostęp do pomocy oraz po trzecie: sprawiedliwe obciążenie finansowe kosztami systemu różnych grup społecznych. Nasz obecny system zdrowia nie przyczynił się do polepszenia żadnego z tych wskaźników. Co prawda zwiększa się długość życia, bo mamy większy dobrobyt, ale to się nie przekłada jeszcze np. na zmniejszenie różnic społecznych w zdrowiu lub większą sprawiedliwość w finansowaniu opieki medycznej.

Co to są „różnice społeczne w zdrowiu”?

To różnice zależne od statusu społeczno-ekonomicznego. W przypadku zdrowia najlepszym wyznacznikiem jest poziom wykształcenia. Np. w Warszawie przeprowadzono badania, z których wynika, że 30-letni mężczyzna z wykształceniem podstawowym czy zawodowym mieszkający na Pradze Północ ma 12 lat mniej życia przed sobą niż wykształcony mieszkaniec Wilanowa lub Ursynowa.

To są szokujące dane. Czy w innych krajach jest lepiej?

Między Polakiem a np. Szwedem z wyższym wykształceniem różnica jest mała – to są trzy lata na korzyść Szweda. Ale jeśli Polak i Szwed mają wykształcenie zawodowe, to różnica wynosi już 11 lat na niekorzyść Polaka. Szwed z wykształceniem zawodowym też żyje krócej niż Szwed z wykształceniem wyższym, ale ta różnica wynosi właśnie ok. 4 lat. Podobnie to wygląda też w Portugalii, by sięgnąć po przykład mniej zamożnego kraju, Polak i Portugalczyk żyją mniej więcej tyle samo, jeśli mają wyższe wykształcenie, ale jeśli mają zawodowe, to Polak też będzie żył znacząco krócej, czyli o ok. 10 lat. To jest dość niepokojące, ale żaden rząd właściwie nic z tym nie robi.

A jak wygląda w Polsce kwestia druga i trzecia: dostępność do usług medycznych i sprawiedliwe obciążenia finansowe?

Z dostępnością mamy oczywiście problem, do czego możemy zaraz wrócić. A jeśli chodzi o obciążenia finansowe, to znów nie jest z tym dobrze, a w pewnych dziedzinach wręcz fatalnie. Jeśli weźmiemy całość środków przeznaczanych w Polsce na ochronę zdrowia, to 1/3 to środki prywatne, a 2/3 publiczne. Tyle że ta 1/3 to w połowie środki przeznaczane na leki. I tu trzeba powiedzieć mocno: dopłaty do leków są w Polsce niesprawiedliwe. Nigdzie w Europie nie ma tak dużego współudziału pacjenta w cenie leku w momencie realizacji recepty w aptece. Generalnie systemy są takie, że albo jest opłata ryczałtowa na wszystko, albo powyżej pewnej kwoty wszystkie leki są darmowe. Tak jest np. w Anglii. W Skandynawii jest degresywny udział w cenie leku wraz z rosnącymi wydatkami pacjentów. A u nas część leków jest na ryczałt lub bezpłatna, ale duża część na 30, 50, a nawet 100 proc. płatności, bez względu na łączną sumę wydawaną na leki przez pacjenta.

To nie jest kwestia braku pieniędzy w systemie?

Tak, pieniędzy jest za mało, ale to też kwestia polityki. Ustawa refundacyjna minister Kopacz z 2011 r. była sukcesem rządu, ale tylko dlatego, że zredukowała wydatki państwa na leki. Nie zmieniła zaś, a okresowo wręcz pogorszyła proporcje między publicznym wkładem w płatność za leki a wkładem prywatnym, pacjentów.

Dopłaty do leków są w Polsce niesprawiedliwe. Nigdzie w Europie nie ma tak dużego współudziału pacjenta w cenie leku w momencie realizacji recepty w aptece. | Marek Balicki

Zasadą nowoczesnego państwa i organizacji ochrony zdrowia jest to, by wydatki na chorobę (leki i inne) nie spowodowały pogorszenia sytuacji materialnej gospodarstwa domowego pacjenta. U nas ta zasada, jeśli chodzi o leki, nie jest realizowana. Chociaż wprowadzony przez PiS wykaz bezpłatnych leków dla osób powyżej 75. roku życia jest pierwszym znaczącym ruchem w kierunku Europy.

A jeśli chodzi o dostępność do opieki medycznej – czy wielka reforma Buzka nic tu nie poprawiła? Nadal mamy kolejki, ale prywatnie możemy dostać się do lekarza bez większych problemów.

Jeśli ma pan odpowiednie pieniądze, to wszystko może pan kupić. Także leczenie. Z tym nie ma u nas problemu. Co innego dostępność opieki medycznej dla tzw. zwykłego obywatela. Tu ujawnia się polski paradoks. Nasi lekarze udzielają średnio znacznie więcej konsultacji i wykonują więcej zabiegów niż lekarze w Europie. Mimo to kolejki się wydłużają.

Dlaczego tak się dzieje?!

Wyobraźmy sobie taką sytuację: pracujemy razem w przychodni, mamy poradnię, np. endokrynologiczną, i kontrakt z NFZ-em na płatność za określoną liczbę wizyt. Skierowany zostaje do nas pacjent. Zaczynamy go leczyć. Ustalamy z nim terminy wizyt kontrolnych i wypełniamy harmonogram – musimy go wypełnić, bo za puste okienka NFZ nam nie zapłaci. Nie jest tak, że ktoś wejdzie z ulicy, wszędzie trzeba planować. Szybko uzupełniamy więc nasz harmonogram, aż wypełnimy zakontraktowaną liczbę wizyt. Wszystko gra, dopóki nie przyjdzie do nas nowy pacjent albo wielu nowych pacjentów bardziej potrzebujących pomocy endokrynologa niż ci zapisani na kolejną kontrolę. Ich nie będziemy mogli już przyjąć, bo harmonogram jest wypełniony. Zacznie robić się więc kolejka. Od kontraktu do kontraktu, zrobi się potężny zator.

Szpitale chcą szybko „sprzedać” wszystkie swoje zakontraktowane z NFZ-em usługi, co prowadzi do tego, że szybko wyczerpuje się pula dostępnych miejsc?

Miejsc wolnych ma nie być. Mówimy oczywiście o przychodniach czy hospitalizacjach, które można planować. Mam w poradni zdrowia psychicznego kontrakt na ileś wizyt pacjentów. Jeśli ja nie wykonam tych wizyt, to nie dostanę pieniędzy. Dyrektor od razu mi powie, że trzeba zmienić kierownika. Muszę więc wykonać wizyty, a żeby to zrobić, muszę podjąć jakieś działania. Pierwszym z nich jest ułożenie harmonogramu, trzeba wszystkim podzielić godziny – w psychiatrii usługi są sparametryzowane różnie, ale czasowo. Muszę więc zaplanować, ile godzin każdy ma przeznaczyć na wykonanie usługi. Muszę też powiedzieć rejestracji, żeby jak najszybciej „zapisali” harmonogram pacjentami. No bo jak nie zapiszę, to skąd będę wiedział, że ktoś przyjdzie akurat dziś o dziesiątej? Będę palił fajeczkę, ale kasy nie będzie i rozwiążą interes. Ja to nazywam „grą w sudoku”. Jeśli mam harmonogram wypełniony, a przyjdzie nowy pacjent, to ja go nie mogę przyjąć, bo krzyżówkę już rozwiązałem!

Zatem PiS ma rację, system działa fatalnie i trzeba go czym prędzej zmienić? Skończmy z wycenianiem usług, zlikwidujmy NFZ i rynek usług wewnętrznych. To pomoże?

Okaże się, ale raczej nie. Zawieśmy to pytanie na chwilę. W hiszpańskim regionie Walencji wprowadzono kilkanaście lat temu zintegrowany model opieki. Podpisano umowę z prywatnym operatorem medycznym i powiedziano mu tak: będziesz odpowiadał kompleksowo za zdrowie naszych mieszkańców, ustalamy takie a takie parametry i czas oczekiwania. Nie mówimy ci jednak, jak masz to wszystko zrobić, zorganizować. To twoja sprawa. Efektem był spadek liczby usług, a w szpitalnictwie osiągnięto oszczędności rzędu 25 proc. Osiągnięto też cele z listy WHO, a badania satysfakcji pacjentów pokazały wzrost zadowolenia z jakości usług. Jak to możliwe? Otóż zapłata nie była powiązana z liczbą usług. Wykonawca otrzymywał określoną stawkę roczną na mieszkańca, tzw. stawkę kapitacyjną, i w zamian za to brał odpowiedzialność za wszystkich mieszkańców przyznanego rejonu, czyli ściśle określoną populację. To wymusiło racjonalną organizację usług. Wracając do reformy zaproponowanej przez PiS – ogranicza ona wprawdzie rynek usług medycznych i wprowadza roczny ryczałt, ale nie jest z nim powiązana jasno określona odpowiedzialność. Żaden szpital nie będzie odpowiadał za zapewnienie opieki konkretnej grupie mieszkańców, np. powiatu czy dzielnicy wielkiego miasta. Ryczałt będzie uzależniony od liczby usług, a nie mieszkańców.

Co to oznacza w praktyce?

Że de facto system będzie działał dalej tak samo. Bo każdy pacjent będzie mógł nadal leczyć się wszędzie – czyli najczęściej nigdzie, bo znowu trafi na barierę kolejki. Jest to zmiana połowiczna i niekonsekwentna. Szpitale będą mieć ryczałt, ale bez zakreślonej odpowiedzialności.

Czyli nadal może być tak, że szpital może mieć np. świetną kardiologię i wszyscy z danego regionu będą chcieli się w nim leczyć.

Na przykład. W pewnym sensie szpital będzie nadal rozliczany od liczby usług.

Będzie ryczałt, ale będzie równocześnie rozliczanie za liczbę usług? Jak to możliwe – proponowane zmiany są pozorne?

Nie są pozorne, bo każda reforma powoduje zmianę zachowań ludzkich. Nie wiemy, jak ludzie będą się zachowywać po jej wprowadzeniu. Z pewnością coś się zmieni, choć sprawozdawczość najpewniej pozostanie taka sama. Szpitale będą nadal sprawozdawać liczbę usług i te usługi będą jakoś tam punktowane – tak jak w tej chwili. Będzie się zbliżał koniec roku – tak to jest zapisane w projekcie – więc będziemy patrzeć, ile szpital wykonał punktów. Wtedy albo mu podwyższymy ryczałt, albo obniżymy. Różnica będzie taka, że dotąd zapłata za dany rok była powiązana z liczbą usług w tym samym roku. Teraz będzie tak, że zapłata za kolejny rok będzie uzależniona od liczby usług w roku poprzednim.

Na pierwszy rzut oka to wygląda jak dawny kontrakt z NFZ-em, jedyna różnica jest taka, że finansowanie ryczałtowe przesuwa wszystko w czasie.

Są dwie duże różnice. Pierwsza, to że decyzja o prawie ryczałtu będzie podejmowana raz na 4 lata, ale jego wysokość będzie zmieniana co roku. To będą sztywne pieniądze, zawsze stała kwota, którą łatwo przekazać, co upraszcza system rozliczeń. A druga, to że nie będzie konkursu.

Kiedy [władza] zlikwiduje NFZ, tak naprawdę odda finanse w ręce wojewodów, czyli przedstawicieli administracji centralnej. Pieniądze będzie rozdzielać aktualnie rządząca partia polityczna! | Marek Balicki

Upraszczając proponowane rozwiązania: minister zdrowia będzie decydował o tym, kto dostanie ryczałt. Kryteria wejścia do sieci szpitali, czyli prawa do ryczałtu są dość arbitralne, a jak ktoś ich nie spełni, może ratować się indywidualną decyzją pod warunkiem otrzymania pozytywnej opinii ministra. Wydaje się, że stracą prywatne szpitale, które miały dotąd kontrakt z NFZ-em, ale większość z nich nie sprosta kryteriom otrzymania ryczałtu. Zobaczymy, w ilu przypadkach zadziała ręczne sterowanie.

System zostanie scentralizowany.

Tak. W efekcie władza centralna będzie trzymać w ręku listę szpitali, które będą otrzymywały ryczałt. A kiedy zlikwiduje NFZ, to tak naprawdę odda finanse w ręce wojewodów, czyli przedstawicielom administracji centralnej. Pieniądze będzie rozdzielać aktualnie rządząca partia polityczna! W tej kadencji będzie to PiS. Będzie decydował o tym, kto znajdzie się w sieci szpitali, będzie też ustalał budżet tych jednostek.

Domyślam się, że ta reforma nie rozwiąże też trzech głównych problemów wskazanych przez WHO, czyli różnic społecznych w zdrowiu, dostępności i sprawiedliwych obciążeń?

Będzie miała niewielki wpływ, a może nawet doprowadzi do pogorszenia. Bo nie wiemy, jak zachowają się szpitale i lekarze, oraz nie likwidujemy źródeł problemów np. kolejek. Szpitale nadal nie będą odpowiedzialne ani za dany rejon, za jakąś populację, ani za poprawienie dostępu w danej dziedzinie usług medycznych.

Poza większą centralizacją i kontrolą, ta reforma naprawdę nic nie zmieni?

Ona w jakimś sensie zlikwiduje rynek usług wewnętrznych i wycofa się z płatności za poszczególne usługi, ale nie do końca. Nadal przecież zapłata będzie uzależniona od liczby usług. Dalej też szpitale publiczne, w których zysk wypracowany przez dobrze wycenione oddziały, np. kardiologię, nie wystarczał na pokrycie deficytu wytworzonego przez pozostałe, np. internę i geriatrię, będą miały kłopot, jak wiązać koniec z końcem, bo pierwszy ryczałt będzie oparty na dotychczasowych danych.

A jaki byłyby optymalny plan reformy zdrowia pańskim zdaniem?

Rozwiązanie z Hiszpanii, o którym mówiłem, może być u nas trudne do wprowadzenia, chociaż byłoby zgodne z programem PiS-u. Możliwe jest wprowadzenie mieszanego modelu płatności: ryczałt obejmujący np. 80 proc. kosztów, a reszta od liczby pacjentów. Wtedy mielibyśmy ten czynnik motywacyjny, ale też pewność, że szpital będzie miał pokryte koszty stałe, także w okresie, gdy pacjentów jest mniej. Podobne rozwiązanie funkcjonuje w Belgii. Ale żeby to miało sens, musielibyśmy mieć rzeczywistą sieć szpitali, nie tylko z nazwy, jak to jest w projekcie. Sieć, czyli dostosowaną do potrzeb zdrowotnych mieszkańców docelową mapę rozmieszczenia szpitali i oddziałów, które będą finansowane ze środków publicznych. Z niej powinno wynikać, ile potrzebujemy oddziałów chirurgicznych w powiecie pułtuskim, koszalińskim, w Warszawie itd. Oczywiście tego nie da się zrobić w jeden dzień. Ale nie wydaje się, by ktoś serio się nad tym zastanawiał.

Czyli tak jak poprzednia reforma miała charakter ideologiczny, ta również rządzi się ideologią.

Tak, tyle że wtedy była to ideologia prywatyzowania i nadmiernej komercjalizacji. Teraz z ideologią PiS-u w odniesieniu do ochrony zdrowia, mówiącą, że liczy się misja i użyteczność publiczna, a nie zysk, można by się w dużym stopniu zgodzić. Kłopot w tym, że obecny projekt o sieci szpitali wynika bardziej z podejścia do sfery usług publicznych, które zwyciężyło w ministerstwie zdrowia: kontrolować, najlepiej ręcznie, centralizować i wyrugować prywatne, nawet jeśli nie działa dla zysku.