Aleksandra Sawa: Ministerstwo Zdrowia podsumowało, że trzykrotne zwiększenie płac lekarzy specjalistów kosztowałoby 65 miliardów złotych rocznie, a realizacja wszystkich postulatów strajkujących medyków – około 104 miliardy. Czy to się zgadza?

Aleksandra Kurowska: Ponad 100 miliardów świetnie się sprzedaje PR-owo, ale te wyliczenia są trudne do zweryfikowania. Obecnie z płac minimalnych korzysta kilkanaście procent lekarzy, ale bardzo dużo lekarzy pracuje na kontraktach, w kilku miejscach. Zaskakujące jest, że ministerstwo opracowało takie wyliczenia zaraz po otrzymaniu tych postulatów, a nieraz nie jest w stanie przygotować podobnych wyliczeń do ustaw szykowanych miesiącami…

A postulowane 18 tysięcy brutto dla lekarza po specjalizacji? 

Na początek starczyłoby na pewno mniej niż 18 tysięcy. Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy w odpowiedzi na szacunki Ministerstwa Zdrowia stwierdził, że „gestem dobrej woli” wobec protestujących byłoby przyjęcie wskaźników płacy minimalnej dla poszczególnych zawodów zgodnych z tym, co zaproponował Senat, gdy pracował nad ostatnim rządowym projektem o płacach. Było to takie minimum „na teraz” wypracowane przez zawody medyczne, punkt wyjścia do dalszych rozmów. Obecny wskaźnik płacy zasadniczej – minimalnej dla lekarza specjalisty wynosi 1,31 średniej krajowej za rok ubiegły. „Gest dobrej woli” polegałby na wzroście wskaźnika (w roku 2022) do 1,7 średniej krajowej, co oznacza w przybliżeniu dodatkowe 2 tysiące złotych miesięcznie na lekarza brutto. Szacują, że skorzystałoby z tego około 20 tysięcy lekarzy, a biorąc pod uwagę, że zwykle pracują de facto na dwóch etatach, koszt wyniósłby ponad miliard złotych brutto.

Trzeba jednak pamiętać, że pensje lekarzy bardzo się różnią: niektórzy zarabiają niecałe 7 tysięcy brutto, inni kilkadziesiąt tysięcy – ale to raczej rzadkość. Częściowo jest to uwarunkowane doświadczeniem, kompetencjami, ale w dużej mierze jednak także brakami na rynku. Przez bardzo wiele lat bardzo źle wynagradzani byli na przykład anestezjolodzy; teraz natomiast mają bardzo wysokie stawki.

Dlaczego?

Przez lata mieliśmy jednak taki system, że ludzie dawali łapówki. Oczywiście nie wszyscy. I wielu lekarzy ich nie brało, ale jednak. Teraz oczywiście to zjawisko jest już marginalne. Ale anestezjolodzy nie mieli jak „dorobić” poza szpitalem, nie dostawali nic od pacjentów. Były też inne trudności w podejmowaniu tej specjalizacji. A teraz są rozchwytywani, mają bardzo wysokie stawki. Podobnie jak radiolodzy. Są takie dziedziny, gdzie tak bardzo brakuje specjalistów, że rzeczywiście, żeby prowadzić oddział, trzeba im oferować bardzo wysokie zarobki. Natomiast wydaje mi się, żeby zrozumieć te postulaty, trzeba by zacząć od trochę innej strony.

To znaczy?

Tu nie chodzi tylko o pieniądze. Rząd doskonale wie, że jeżeli lekarze i inni pracownicy medyczni – ratownicy i tak dalej – będą zarabiali więcej, to nie będą sobie wypruwać flaków na dwóch czy prawie trzech etatach.

Ale nawet przy obecnych stawkach trudno zapewnić obsadę. Coraz częściej jest tak, że jeśli dyrektor szpitala nie ma kadry do zapełnienia izby przyjęć, to rozsyła listy po oddziałach, że jak przyjdzie ktoś na izbę, to każdy oddział ma wziąć pacjenta z danej dziedziny. Czyli jeżeli przyjedzie dziecko z rozbitą głową, to pediatra ma „zejść” z oddziału i przyjąć to dziecko, opatrzyć. Jeżeli przyjedzie ktoś z zawałem, to ma „zejść” ktoś z kardiologii. To jest fatalne rozwiązanie, bo nikt nie chce brać odpowiedzialności za to, co się może stać, kiedy wyjdzie ze swojego oddziału. Coraz więcej lekarzy stara się być bardziej asertywnymi, bo widzą, do czego prowadzi takie łatanie dziur w systemie. W młodszym pokoleniu widać też, że lekarze też chcą mieć rodziny, chcą zachowywać pewien balans, a nie pracować po 24 czy nawet 36 godzin.

Praca po 24 godziny jest też skrajnie niebezpieczna dla pacjentów. 

Oczywiście. Ja sama, kiedy przepracuję na przykład 16 godzin z rzędu, to boję się jeździć samochodem. A teraz sobie wyobraźmy, że lekarz w 15. czy 19. czy 23. godzinie ma wyjąć dziecku drzazgę z oka, wyciąć wyrostek albo odpowiednio złożyć rękę. Wiele badań wskazuje na to, że skrajna deprywacja snu ma efekty podobne do stanu po spożyciu alkoholu – zaburzenia percepcji.

A jak to wygląda od strony prawnej? Wielu pracowników medycznych nie pracuje przecież na umowach o pracę, więc nie obowiązują ich limity wynikające z kodeksu pracy. 

Unia Europejska próbowała wprowadzić zasadę, że po 7 godzinach i 35 minutach medyk powinien zejść z pracy. Tygodniowo limit to 48 godzin – to zapis z unijnej dyrektywy z 2003 roku. Ale ponieważ niektóre kraje nie dały rady tego wprowadzić, to powiedziano, że medyk może dobrowolnie z tego zrezygnować, podpisując tak zwaną klauzulę opt-out. Taka prowizorka miała działać kilka lat, ale działa cały czas.

O ile dłużej można pracować po podpisaniu tej klauzuli? Jest jakiś limit, tak jak na przykład dla kierowców autobusów i tirów?

Lekarz etatowiec nie powinien pracować dłużej niż 24 godziny z rzędu – ale gdy nie ma obsady, to bywa różnie. Lekarze na kontraktach limitów nie mają. Podobnie gdy ktoś w jednej placówce ma etat, a w innych dyżury. Poprzednie protesty medyków i rezydentów polegały między innymi na tym, że wypowiadali oni klauzulę opt-out. Oni nie muszą odchodzić z pracy – wystarczy, że powiedzą „pracujemy 7 godzin i 35 minut”, i już rozsypują się wszystkie grafiki. Więc na pewno jednym z powodów, dla których przez lata nie było podwyżek, jest to, że cały system – i tak niewydolny – wisi na tym, że ludzie pracują znacznie więcej niż na jednym etacie.

Ale czy to nie jest błędne koło? Przecież jak zarobki nie będą wyższe, to ludzie nie będą chcieli iść na kierunki medyczne. 

I tak będą szli.

Bo to są zawody z powołania?

Tak. Ale zaniedbania jeżeli chodzi o liczbę studentów i o warunki kształcenia są wieloletnie. Część osób odeszła z zawodów – pracują w firmach farmaceutycznych, prowadzą biznesy zupełnie niezwiązane ze zdrowiem, część wyjechała do pracy za granicę.

Ale nawet jeśli młodzi ludzie i tak będą chcieli studiować, to czy zwiększanie limitów przyjęć na kierunkach medycznych rozwiązuje problem? Czy kolejnym problemem nie jest przypadkiem dostanie się na rezydenturę?

Można całe życie nie zrobić specjalizacji. Można też robić specjalizację bez rezydentury, ale to jest trudne, bo wtedy trzeba właściwie nocami brać dyżury, a w dzień pracować za darmo – ucząc się danej specjalizacji. To jest bardzo obciążające.

Miejsca rezydenckie natomiast polegają na tym, że w trakcie robienia specjalizacji taki lekarz dostaje wynagrodzenie – pracuje i uczy się jednocześnie. Ale rzeczywiście jest problem z dostępnością miejsc na rezydentury. Zwykle takich miejsc wystarcza dla mniej niż połowy osób z danego rocznika kończącego z sukcesem kierunek lekarski. W naborze wiosennym było 1959. A w wiosennej sesji Lekarskiego Egzaminu Końcowego pozytywny wynik dostało około 4,7 tysiąca lekarzy. Teraz, na jesienny nabór, Ministerstwo Zdrowia przyznało 4195 miejsc rezydenckich – o 59 więcej niż przed rokiem. A przecież część lekarzy robi więcej niż jedną specjalizację. I my jako pacjenci – podobnie jak rząd – powinniśmy to promować.

Problemem nie jest tylko sumaryczna liczba miejsc na specjalizacje – na niektóre z nich chyba dużo trudniej jest się dostać niż na inne.

Tak. Rezydentury są w podziale na specjalizację, ale też na poszczególne województwa. Ministerstwo ustala, co jest w danym momencie potrzebne między innymi przez konsultantów wojewódzkich. Tylko że nagle się okazuje, że w niektórych specjalizacjach na cały kraj jest tylko jedno miejsce na rezydenturze. Tak było na przykład w medycynie sportowej czy neuropatologii. W specjalizacji dermatologia i wenerologia na cały kraj na jesień zaplanowano 11 miejsc – a przecież kto próbował dostać się „na NFZ” do dermatologa, ten wie, jakie to trudne. Ogólnie miejsc jest za mało. Zdarza się i tak, że specjalistów brakuje nam też dlatego – i to jest bardzo drażliwy temat – że w przeszłości konsultanci wojewódzcy nie zawsze chcieli, żeby było dużo kolejnych specjalistów w danej dziedzinie. To, ilu jest specjalistów, bezpośrednio wpływa na ich zarobki. Jeżeli na województwo jest czterech lekarzy danej specjalizacji, a jest duże grono pacjentów, to ci lekarze mają bardzo silną kartę przetargową, zarówno w dyskusjach z dyrektorem placówki, jak i komercyjnie, poza szpitalem. Jeżeli jest dużo specjalistów, to ich możliwości zarobkowania automatycznie spadają. I zdaniem lekarzy faktycznie bywało tak, że nabory na niektóre specjalizacje były ograniczane. Dużo jest też wątpliwości co do egzaminów, które lekarze zdają na koniec specjalizacji – są takie specjalizacje, w których większość osób nie zdaje. I to jest kolejna blokada. Mamy tu do czynienia z pewną grą interesów i wydaje mi się, że ministerstwo powinno odgrywać w tej kwestii większą rolę.

Natomiast były kilka lat temu badania Naczelnej Izby Lekarskiej, w których pytano o motywacje osób planujących wyjazd. I tam wcale na pierwszym miejscu nie były wynagrodzenia. Były warunki pracy i możliwości rozwoju.

Czyli co konkretnie, poza godzinami pracy?

To, jaka jest kultura pracy, ile jest czasu „na pacjenta”, jak traktują lekarzy ich ordynatorzy czy dyrektorzy, biurokracja, możliwości rozwoju – dokształcania się, brania udziału w różnych sympozjach. Dostęp do nowoczesnego sprzętu medycznego i nowoczesnych terapii zamiast robienia prowizorek, które w polskich szpitalach są codziennością.

Taką rzeczą, która w postulatach protestujących może mniej wybrzmiewa, jest to, że my po prostu źle wykorzystujemy pracowników medycznych. Na przykład bardzo dużo pielęgniarek i ratowników medycznych ma chore kręgosłupy, bo jesteśmy coraz ciężsi i jest coraz więcej pacjentów leżących, których trzeba przenieść czy podnieść, żeby ich przewinąć. Jest ich za mało, a na dodatek nie mają sprzętu, który mógłby im w tym pomagać. Lekarze z kolei mają do wypełnienia tony dokumentów, w których często wielokrotnie trzeba wpisywać to samo. Na mnie zrobiło kolosalne wrażenie, kiedy jeden z konsultantów krajowych pokazał mi u siebie w instytucie, jak przechowuje się dokumentację medyczną pacjentów. Jest na to specjalny rodzaj wielkich, płóciennych kopert na tasiemki, bo to są dokumenty idące w setki, a czasami nawet tysiące stron.

Tak więc nie mamy ani sprzętu, który jest coraz szerzej stosowany w innych krajach, ani pracowników personelu pomocniczego, na przykład asystentów lekarzy. Wypełnianie dokumentacji może funkcjonować w trybie jeden do jednego: lekarz robi USG czy bada pacjentkę i mówi na głos, a druga osoba od razu to spisuje. Jeżeli wizyta trwa na przykład 10 minut, a później przez kolejne 7 minut lekarz ma wypełniać dokumenty, to – gdyby zastosować takie rozwiązanie – w tym czasie mógłby przyjąć prawie dwóch pacjentów.

Czy któryś rząd wprowadził jakieś konkretne usprawnienia, aby zmniejszyć poziom biurokracji?

Cały czas robi się małe rzeczy w tym kierunku. Najbardziej informatyzację „szarpnął” Janusz Cieszyński. Ale nadal, zależnie od specjalizacji, lekarze twierdzą, że nawet 80 procent czasu zajmuje im papierologia związana ze sprawozdaniami czy kwestiami refundacji leków.

Wspomniała pani o tym, jak traktują lekarzy i innych pracowników medycznych ich przełożeni. Jakie tam są problemy?

W niektórzy szpitalach wciąż panują stosunki feudalne. Czasami docierają do nas informacje o aferach mobbingowych – to często zaczyna się niestety już na uczelniach medycznych. Nawet jeśli chodzi o doktoraty i habilitacje. Zdarza się, że profesorowie blokują je młodszym lekarzom nawet latami.

Z czego to wynika? Sądzi pani, że to jest problem systemowy?

Nie, bo w części placówek jest tak, że dyrekcja i ordynatorzy wspierają rozwój swoich lekarzy. Może potrzebna jest jakaś większa wymiana pokoleniowa. Tak jak z czasem (i ze wzrostem wynagrodzeń) nastąpiła wymiana pokoleniowa starszych lekarzy, z których niektórzy byli przyzwyczajeni do łapówek.

Dyrektorzy szpitali powinni dbać o warunki pracy, bo sytuacje, kiedy konflikt narasta tak, że zwalnia się spora część lekarzy z danego oddziału, wcale nie są jednostkowe. Trzeba też pamiętać, że ci ludzie bardzo dużo czasu spędzają w pracy i nieraz bardzo się angażują emocjonalnie. To nie jest praca, z której się wychodzi o 16.00 i zapomina. Więc tym bardziej – jeżeli ktoś pracuje w warunkach dużego stresu, to powinien mieć zapewnione odpowiednie wsparcie.

Przechodząc do następnego postulatu – protestujący żądają „szybszego niż planowany wzrostu nakładów na system opieki zdrowotnej do wysokości 8 procent PKB”. Ich komentarz w tej kwestii jest taki, że ostatni protest co prawda zakończył się porozumieniem z ministrem Szumowskim, ale jego obietnice nigdy nie zostały zrealizowane. Według ostatnich dostępnych danych nakłady na ochronę zdrowia oscylują w okolicach 4,3 procent PKB.

30 września nastąpi weryfikacja, bo wtedy GUS opublikuje „Narodowy Rachunek Zdrowia”. Ten rachunek wychodzi zawsze z dwuletnim opóźnieniem i pokazuje nakłady na zdrowie względem PKB tak, jak się to robi na świecie – bez oszukiwania. Czyli: nakłady z danego roku przyrównuje do PKB z tego samego roku.

Nasza ustawa – najpierw o 6 procent PKB, a teraz o 7 procent PKB – po ostatniej nowelizacji robi to inaczej. Rząd bierze wydatki w miliardach złotych z tego roku i przyrównuje je do PKB sprzed dwóch lat, a nie z tego samego roku. Dzięki temu chwalimy się wyższym procentem. To trochę tak, jakby pani miała podpisaną z pracodawcą umowę, że zarabia tyle co ja, ale pracodawca by pani zawsze wypłacał tyle, ile ja zarabiałam dwa lata wcześniej.

Rząd tłumaczy, że nie da się inaczej, bo nie wiadomo, ile w danym roku będzie wynosiło PKB. Ale w projekcie ustawy budżetowej są pewne założenia, więc jest to wykonalne. Tylko że dzięki tej kreatywnej księgowości rząd „oszczędza” miliardy złotych, które musiałby dopłacić do NFZ.

Zresztą 7 procent PKB publicznych nakładów na zdrowie, co ma być naszym celem – czy jak to ostatnio powiedział jeden z polityków PiS-u: naszym „świętym Graalem” – to i tak bardzo mało. Na debacie, którą prowadziłam na Forum Ekonomicznym w Karpaczu, miałam wśród prelegentów ekspertkę z Czech, która przypominała, że celem jest raczej 9 procent – na takim poziomie jest średnia w krajach OECD. Gdy w 2019 roku my mieliśmy 4,3 procent, Czesi mieli już 6,5 procent.

Czy pani zdaniem są jakieś szanse, że założenia tak zwanej ustawy „6 procent” zostaną spełnione? To musiałoby oznaczać, że w tym roku wydajemy 5,3 procent PKB na służbę zdrowia. 

Na razie nie zostaną spełnione. Chyba że zapadnie w tej sprawie jakaś decyzja na Nowogrodzkiej. Moim zdaniem zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia jest realne, ale trzeba do tego woli politycznej. Skoro sąsiednie państwa, które też były w bloku komunistycznym, były w stanie sobie z tym poradzić, to my też jesteśmy.

Co więcej, wyższe nakłady by się nam opłaciły. Teraz często popadamy w absurdy. Po pierwsze, na tle innych państw, nasi 50-, 60-latkowie są w gorszym stanie zdrowia, co powoduje, że wcześniej schodzą z rynku pracy. Na zwolnieniach lekarskich czekają na wizyty, operacje. Część wpada w system rentowy, bo nie dostali właściwej rehabilitacji, a część… przedwcześnie umiera. Dużo osób jest też na zwolnieniach z powodu problemów psychicznych. Kto próbował dostać się do lekarza psychiatry czy do terapeuty, ten wie, jakie to trudne. Nawet dla dzieci – dla których pomoc to inwestycja w ich zdrowie na długie, długie lata – brakuje miejsc. Ponadto pieniądze na zdrowie nie są zintegrowane i po tej stronie jest wiele do zrobienia. Część jest w NFZ, część w ministerstwie, PFRON-ie, ZUS-ie. Od lat mówi się o tym, żeby zintegrować ZUS-owski Fundusz Chorobowy z tym, co jest w NFZ, bo to ma ze sobą związek. I tak dalej.

Czy kierunek, który obrali sobie teraz protestujący, uważa pani za słuszny? Przyniesie rezultaty?

Protest mamy dlatego, że dialog od lat jest pozorowany, a problemy narastają. Nawet gdy któryś minister chce coś zdziałać, to i tak brak mu zaplecza. Zawsze staram się myśleć w takich sytuacjach o Holandii, która nie jest systemem idealnym, ale zwykle jest numerem jeden w rankingach. Wiele lat temu uznano tam, że w ochronie zdrowia dzieje się źle. Wszystkie ugrupowania polityczne podpisały wówczas porozumienie, że będą kontynuować wprowadzone zmiany. W takiej sytuacji jest szansa, że coś się osiągnie. My trwonimy strasznie dużo energii, ale też pieniędzy na zapowiedzi pod tytułem „likwidujemy NFZ”, „nie likwidujemy NFZ-u”. Albo „robimy sieć szpitali” – a teraz właściwie większość założeń dotyczących sieci szpitali już dawno została zlikwidowana. Po cichu, małymi krokami, bezustannymi nowelizacjami przepisów. Nie ma wizji, nie ma ciągłości, jest strasznie dużo dyskusji, z których wnioski później nie są w ogóle brane pod uwagę. Wzrost wynagrodzeń musi być elementem bardzo dużych zmian w ochronie zdrowia. Teraz jesteśmy w impasie i właściwie jedynym rozwiązaniem, które pozwoliłoby nam ruszyć dalej, byłoby właśnie ponadpartyjne porozumienie i wieloletnie zobowiązania.