Szanowni Państwo!

„Tak skutkuje choroba samej służby zdrowia” – w lutym 1989 r. komentował lektor „Polskiej Kroniki Filmowej” postępujące niedobory kadrowe, zamykane oddziały szpitali i niskie zarobki pielęgniarek. Gdy czytamy dzisiejszą prasę, można odnieść wrażenie, że od schyłku Polski Ludowej nic się nie zmieniło. Kolejki w służbie zdrowia wciąż rosną, lekarze i pielęgniarki wyjeżdżają z kraju, a na zabiegi brakuje pieniędzy. Jedynie Ministerstwo Zdrowia – jak zawsze – musi odpierać zarzuty. We wczorajszym komunikacie podawano, że kolejki zmniejszają się pod rządami aktualnej ekipy. Zapowiadana wielka reforma służby zdrowia ma dokonać przełomu. Dodajmy, kolejna „wielka reforma”. Aż ciśnie się na usta cytat z klasyka: czy trzeba wiele zmienić, żeby wszystko zostało po staremu?

Czy nowa reforma systemu zwiększy dostępność do usług specjalistów? Czy rząd PiS-u polepszy jakość służby zdrowia?

Wiele wskazuje na to, że tak się nie stanie. Dodajmy – niestety. Sam ryczałt dla wybranej grupy szpitali, należących do tzw. sieci, ze względu na sposób rozliczeń (kwartalny i roczny) będzie przypominał obecny system kontraktów i liczenia usług. Nie zlikwiduje zatem tzw. wewnętrznego rynku usług. Sieć szpitali nie doprowadzi też do wyraźnego podziału na szpitale prywatne i publiczne lub te działające dla zysku i szpitale non profit. Arbitralnie zmieni jedynie siatkę finansowania obecnych instytucji. Wszystko będzie zależne od decyzji ministra, który jednym podpisem będzie mógł wprowadzić do sieci dowolną placówkę, tak publiczną, jak i prywatną. Innymi słowy, reforma Radziwiłła nie wprowadzi tak naprawdę nowej filozofii finansowania służby zdrowia. Pod nową nazwą ukryje stary system. Co więcej, nie usprawni też zarządzania, bo usprawnieniem nie można nazwać wprowadzenia ręcznego sterowania służbą zdrowia. Nowa, hucznie zapowiadana reforma zdrowia w Polsce, jeszcze nie nadeszła.

A ciągle jest potrzebna!

Po 1989 r. służba zdrowia dość długo czekała na swoją pierwszą wielką reformę. Zaczął ją realizować dopiero pierwszy rząd SLD–PSL, a zakończył rząd AWS. Ze względu na trudności finansowe zdecydowano się wówczas odejść od całościowego budżetowego zasilania publicznej służby zdrowia na rzecz systemu mieszanego, tj. ubezpieczeniowo-budżetowego, w którym za dystrybucję pieniędzy miały odpowiadać odtworzone z międzywojnia regionalne instytucje ubezpieczeniowe (tzw. kasy chorych).

W ramach reformy z 1997 r. na fali transformacyjnej liberalizacji wprowadzono także tzw. rynek wewnętrzny usług medycznych. Leczenie nie było już opłacane całościowo – jako proces, ale zostało podzielone na szereg odpowiednio wycenionych usług, które były kontraktowane i sprzedawane chętnym usługodawcom. By system działał sprawnie i mógł się – zgodnie z założeniami jego twórców – „regulować”, do rynku dopuszczono też podmioty prywatne, które mogły podpisywać z kasami chorych kontrakty na leczenie. Zlikwidowano przy tym, zgodnie z zasadą „pieniądz idzie za pacjentem”, tzw. rejonizację opieki medycznej. To oznaczało, że każdy mógł teraz dowolnie wybrać szpital, w którym chce być leczony.

Zwolennicy takich rozwiązań liczyli, że w ten sposób rynek poprzez prosty mechanizm podaży i popytu odpowiednio zagospodaruje lekarzy, sprzęt, usługi medyczne i szukających pomocy chorych. Mieli też nadzieję na to, że dzięki funduszom prywatnym lub konsorcjom publiczno-prywatnym wiele niedofinansowanych do tej pory dziedzin medycyny jeszcze lepiej się rozwinie. Stawiano na efektywność, czasem też na zysk. Te nadzieje sprawdziły się w przypadku np. kardiologii. W całej Polsce powstały dziesiątki klinik serca, a problem z szybkim i skutecznym wszczepieniem bajpasów lub opieką pozawałową praktycznie przestał istnieć.

Krytycy wprowadzonego systemu z początku pomstowali na liczne błędy w zarządzaniu w systemie kas chorych, nadmierną biurokrację i błędy w wycenianiu usług. Krytykowali też wprowadzenie podziału na usługi po cichu określane jako opłacalne i nieopłacalne, co wespół z likwidacją rejonizacji prowadziło np. do odsyłania pacjentów od szpitala do szpitala. Okazywało się, że jakiś szpital nie chciał w ramach swojego kontraktu płacić za kolejną nisko wycenianą usługę lub wspierał inną placówkę, która miała jeszcze niewypełniony kontraktowy limit danej usługi.

Tym sposobem w pewnym dziedzinach kolejki się zmniejszały, a jakość usług rosła (jak w kardiologii), w innych (jak endoskopia czy rehabilitacja) rosły i nadal rosną.

Kto był temu winny?

Znów zdaniem zwolenników reformy Buzka powodem tak złej sytuacji był brak dostatecznej liczby pieniędzy w systemie (z tym argumentem zgadzają się wszyscy) oraz stopniowa, coraz dalej idąca, centralizacja systemu kas chorych. Te ostatnie w 2004 r. zostały zlikwidowane i zastąpione przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W ten sposób zmniejszyła się też konkurencja, a nowe podmioty miały utrudniony wstęp na opłacany przez NFZ rynek usług. W opinii krytyków wielkiej reformy przyczyną kolejek była natomiast z jednej strony likwidacja rejonizacji, która spowodowała, że niektóre szpitale stały się bardziej obłożone od innych, z drugiej – sam system kontraktów i limitów za usługi, prowadzący nieraz do sztucznego wypełniania miejsc, a przez to do tworzenia się zatorów.

Zwolennicy reformy Buzka do dziś są za jeszcze większą liberalizacją, z zastrzeżeniem, że pewne dziedziny zdrowia powinny być przez państwo traktowane w sposób szczególny i finansowane poza system rynkowym. Należy do nich dwójka naszych rozmówców: dawny minister zdrowia za rządów AWS, profesor neurologii, Wojciech Maksymowicz, i prof. Andrzej Bochenek, znany kardiochirurg, współtwórca Polsko-Amerykańskich Klinik Serca, uczeń prof. Zbigniewa Religii.

Krytycy reformy Buzka i jej późniejszych modyfikacji, tacy jak np. Marek Balicki, z którym także rozmawiamy w tym numerze, wskazują z kolei, że nadmierne nastawienie na konkurencyjność, rozbudowaną biurokrację i niesprawiedliwe wyceny usług zaczęły prowadzić do pojawienia się podziału na pacjentów opłacalnych i nieopłacalnych oraz… do zwiększenia kolejek.

Do tak zarysowanego sporo dołączyli obecnie eksperci Prawa i Sprawiedliwości, którzy proponują nową, całościową reformę obecnego systemu. Chcą wrócić do budżetowego zasilania służby zdrowia oraz jeszcze silniej scentralizować zarządzenie opieką medyczną. Ma temu służyć likwidacja NFZ-u i stworzenie tzw. sieci szpitali, które zostaną objęte ryczałtem. Kluczowe decyzje na temat tak wysokości finansowania, jak i bezpieczeństwa finansowego jednostek będą odtąd zależne od decyzji ministra. Propozycje PiS-u przedstawia w tym numerze poseł Krzysztof Ostrowski, wiceszef senackiej Komisji Zdrowia.

Spór o służbę zdrowia nadal trwa. Podobnie jak kolejki.

Zapraszamy do lektury!

Redakcja

Stopka

Koncepcja Tematu Tygodnia: Adam Puchejda.

Opracowanie: Adam Puchejda, Jakub Bodziony, Joanna Derlikiewicz, Jan Chodorowski, Jagoda Grondecka, Natalia Woszczyk, Filip Rudnik, Łukasz Pawłowski.

Korekta: Marta Bogucka, Dominika Kostecka, Kira Leśków, Ewa Nosarzewska, Anna Olmińska.

Ilustracje: Grzegorz Myćka.