„Służba” czy „ochrona” zdrowia. Większość uczestników debaty publicznej używa tych terminów dosyć wymiennie i bezrefleksyjnie. Jednak konkretni politycy i środowiska często celowo wybierają jedno z tych pojęć w celu wykorzystania stojącego za nim uniwersum symbolicznego.
Jeśli odwiedzicie zarówno mainstreamowe portale, jak i media medyczne, sprawa wydaje się prosta. W szeregu artykułów od Super Expressu, przez typowo medyczne media takie jak remedium.pl czy Imagemed, redaktorzy pięknie tłumaczą, sięgając po definicję słownikową albo argumenty historyczne, że praca lekarza, pielęgniarki czy ratownika medycznego to praca w „ochronie zdrowia”, a nie w „służbie zdrowia”.
Przeczytacie w nich najczęściej, że pojęcie „służby zdrowia” w Polsce zostało formalnie zastąpione „ochroną zdrowia” wraz z wejściem w życie wielkiej reformy systemu 1 stycznia 1999 roku. Zmiana ta wynikała z ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która wprowadziła obowiązkowe składki i oddzieliła finansowanie od świadczenia usług.
Czasami jeszcze przeczytamy, że „służba to była za PRL-u”. Artykuły też chętnie przywołują profesora Jerzego Bralczyka czy słownikową definicję terminu „służba”, jako argumenty, że przecież praca lekarza ze służbą – w formie lokaja czy służącego – nie ma za dużo wspólnego. Albo jeśli autor jest wyjątkowo zdeterminowany, to poświęci trochę miejsca na podkreślenie, że termin „służba” odnosi się do wojska czy służb mundurowych i łączy się z posiadaniem przywilejów. A przecież, jak wszystkim wiadomo, pracownicy sektora zdrowotnego żadnych przywilejów nie mają, a w mundurach nie chodzą,więc tym bardziej używanie określenia „służba” jest nietrafione.
Obiektywne opracowanie czy subiektywne stanowisko
Rzecz w tym, że artykuły te nie rozstrzygają tematu, a raczej zajmują stanowisko, udając obiektywne opracowanie. Bo od początków III RP ciągnie się spór o to, jak ma wyglądać system ochrony zdrowia: do jakiego stopnia ma być poddany mechanizmom rynkowym, a do jakiego traktowany jako powołanie i szczególny, wyłączony spod kapitalistycznej logiki obszar państwa.
Większość uczestników debaty publicznej wie, że ścisłe trzymanie się wykładni językowej lub powoływanie się na tradycję instytucjonalną w gwałtownie zmieniającym się społeczeństwie jest w najlepszym wypadku naiwne. A w najgorszym –jest formą manipulacji. Nikt poważny, słysząc o „partnerach” dużych platform cyfrowych, będących osobami fizycznymi na B2B, nie traktuje słowa „partner” według jego wykładni słownikowej. Podobnie jak w kwestii powoływania się na „wolność słowa” przez skrajną prawicę które często służy czemuś zupełnie z wolnością sprzecznemu.
Dlatego zarówno argument o tym, że „służba zdrowia” kojarzy się komuś z lokajem jak i wywodzenie tej terminologii – zresztą błędne – z czasów PRL są zupełnie bezużyteczne.
Termin „służba zdrowia” w nowoczesnych instytucjach państwa polskiego sięga II RP – już w zasadniczej ustawie sanitarnej z 1919 roku, artykuł 1 mówił o „Zarządzie państwowej Służby Zdrowia”, a ustawa z 15 czerwca 1939 roku o publicznej służbie zdrowia. Bardzo częsty argument „służba zdrowia to była za komuny” nie ma żadnej wartości poza emocjonalnym sklejeniem „służby” z często źle kojarzącym się PRL, a nie z fetyszyzowaną przez część prawicy i centrum II RP.
Tym bardziej, że pomimo wprowadzenia nowej terminologii w III RP „służba zdrowia” nadal ma się świetnie. Wciąż dotyczy placówek medycznych powiązanych z służbami mundurowymi a, sformułowanie to używane jest między innymi w raportach Głównego Urzędu Statystycznego czy Najwyższej Izby Kontroli. Najstarszy polski magazyn medyczny wciąż nosi tytuł „Służba zdrowia”, a termin ten często słyszymy z ust polityków.
Kto mówi o służbie?
Wydaje się, że stosunek do tego terminu nie tyle wynika z prostego (i przestarzałego) podziału na lewicę i prawicę, ile z odmiennego stosunku do priorytetyzacji solidarności społecznej lub wolności osobistej. Zwolenników i przeciwników „służby” znajdziemy zarówno na lewicy, jak i na prawicy.
W 2008 roku były SLD-owski minister zdrowia, Marek Balicki, świadomie łączył określenie „publiczna służba zdrowia” z lewicowym programem instytucji nienastawionej na zysk. Mówił, że taka służba zdrowia powinna być celem każdej partii lewicowej.
Konstanty Radziwiłł, PiS-owski minister zdrowia, w 2015 roku postulował, by systemowi „przywrócić zapomniane dziś miano służby zdrowia”. Przeciwstawiał tę nazwę rynkowemu językowi „świadczeniodawców”, „procedur”, „kontraktów” i „wyniku finansowego”; służba miała oznaczać misję wobec chorych oraz etos pomocy.
Warto tu przytoczyć ówczesny, bardzo ciekawy felieton Krzysztofa Bukiela z Ogólnopolskiego Przeglądu Medycznego:
„»Przyszedłem z krótką misją – chciałbym zamienić system ochrony zdrowia w służbę zdrowia« – powiedział (…) Konstanty Radziwiłł w dniu, w którym objął swój resort. W ten sposób sformułował on pragnienie dokładnie odwrotne od tego, jakie 25 lat wcześniej wyrażane było powszechnie przez lekarzy, pielęgniarki i innych pracowników medycznych. Gdy upadła „komuna”, wszyscy oni mieli nadzieję, że przestaną być „służbą”, a staną się normalnymi pracownikami ważnego i potrzebnego, a zatem dobrze wynagradzanego działu gospodarki, jakim jest ochrona zdrowia.”
Stosunek do sektora zdrowia jako służby jest w PiS dosyć powszechny, a przykład idzie z samej góry. Po pandemii sam Jarosław Kaczyński na kongresie we Wrocławiu mówił: „To jest bardzo trudne, tak jak walka z deweloperami. (…) Tutaj też trzeba złamać pewne bardzo wpływowe grupy, które chcą traktować służbę zdrowia jako biznes. Otóż służba zdrowia nie jest biznesem, a praca lekarza powinna być bardzo dobrze wynagradzana, ale to nie jest jednak biznes, to służba, to jest posłannictwo”.
Spór o terminologię jest też tematem w młodszej, tym razem lewicowej bańce. Chociażby 26 grudnia 2020 roku w ramach dyskusji na Twitterze Jan Śpiewak, Krystian Głuch, Małgorzata Pawłowska i Adrianna Palus (ostatnia trójka to działacze Partii Razem) spierali się co do tego, który termin powinien być używany. Obie panie opowiadały się za „ochroną”, panowie za „służbą”. Padały argumenty za tym, że „ochrona” to neoliberalna przemoc symboliczna lub próba odebrania pracy medyków wyjątkowej roli, zrównując ją z każdą inną pracą. Działaczki Razem podnosiły z kolei, że służba brzmi jak coś, za co nie należy się godziwa zapłata – to coś bliższego powołaniu zakonnicy niż normalnej pracy. Tego samego dnia na Twitterowym profilu „Czy dzisiaj jest inba na lewicy” przeprowadzono ankietę na temat preferowanej formy.
Na 740 głosów 62% opowiedziało się za ochroną zdrowia, a prawie 40% za służbą.
Co istotne, należy założyć, że głosujący odbiorcy to raczej osoby młode i o lewicowych poglądach, więc w ogóle społeczeństwa popularność terminu „służba zdrowia” jest zapewne jeszcze większa. Warto zauważyć, że Jan Śpiewak do dziś konsekwentnie używa „służby zdrowia” w opozycji do rynkowego języka o tym sektorze.
Medycy (i liberałowie) często wolą ochronę
Z kolei w środowiskach medyków i polityków liberalnych poparcie dla terminów „ochrona” lub „opieka” i niechęć do „służby” wydają się obowiązującą normą, szczególnie w ostatnich latach.
Opozycja „służby” i „ochrony” jest fundamentalna dla liberalnego modelu ochrony zdrowia.
Pacjent jest w niej klientem, a lekarz usługodawcą. Teoretycznie obie strony mają zobowiązania (gwarantowane przez prawa pacjenta, podobne do praw konsumenta) i wybór (pacjent może odmówić leczenia czy wybrać innego lekarza, głosując portfelem). Jednak taka optyka potencjalnie odbiera misyjny aspekt działalności lekarskiej i sektora zdrowia ogółem.
Potencjalnie może nawet ustawiać pracowników sektora w opozycji do pacjentów: medycy są bowiem odpowiedzialni za opłacalność swojej pracy. Grozi im odpowiedzialność cywilna (czyli na przykład lepiej unikać przyznawania się do błędu medycznego, nawet gdyby to przyznanie mogło poprawić sytuację pacjenta); usługi mogą być odmówione osobie, która nie ma zasobów.
Przykładowo, o terminie „służba zdrowia” krytycznie wypowiadał się Jacek Liberski, ekspert Instytutu Obywatelskiego, podczas wysłuchania obywatelskiego w Rypinie w 2023 roku. Wtedy to poprosił, by nie używać określenia „służba zdrowia”, bo – jak mówił – w Polsce nie ma służby zdrowia poza kilkoma szpitalami rządowymi; jest „ochrona zdrowia, a nie służba zdrowia”. Wydaje się, że u Liberskiego argument jest przede wszystkim instytucjonalny: „służba” pasuje do struktur resortowych albo mundurowych, ale nie do nowoczesnego systemu, który działa jako sieć rynkowych świadczeń, placówek, płatników i regulacji.
„Służba zdrowia” a poświęcenie
W opozycji stoją także ci, którzy w słowie „służba” słyszą nie etos solidarności, ale ryzyko podporządkowania pracowników medycznych moralnemu obowiązkowi poświęcenia wobec pacjenta. Beata Małecka-Libera, lekarka i polityczka Platformy Obywatelskiej,w wystąpieniu sejmowym z 2013 roku apelowała do posłów: „Nie mamy już służby zdrowia. To jest ochrona zdrowia”. W tym samym wystąpieniu wiązała tę terminologię z dyskusją o dostępności świadczeń, roli lekarza rodzinnego, profilaktyce i promocji zdrowia. W reakcji na PIS-owski zwrot w stronę „służby” w 2016 roku przez środowiska medyczne przetoczyły się debaty rozważające ten paradygmat. W debacie „Służba zdrowia czy ochrona zdrowia – znacznie więcej niż spór o słowa”
Małecka-Libera przekonywała, że „ochrona zdrowia” jest pojęciem szerszym, bo wprowadza perspektywę zdrowia publicznego i „wciągnięcia” do systemu całego społeczeństwa. Teoretycznie więc z jej perspektywy
za zmianą języka idzie też zupełnie inna wizja systemu: oparta na profilaktyce, organizacji i odpowiedzialności publicznej.
Podobnie, choć z wyraźnie bardziej pracowniczej perspektywy, mówi Joanna Wicha – pielęgniarka, działaczka związkowa i posłanka Lewicy. W rozmowie opublikowanej przez KOD opisuje kondycję „ochrony zdrowia” nie jako problem samego powołania czy empatii, lecz jako problem niedofinansowania, złej organizacji pracy i permanentnego przeciążenia personelu. Tłumaczy, że młodym medykom nie chodzi wyłącznie o płace, ale przede wszystkim o organizację pracy.
Wicha zwraca też uwagę na moment pandemii, kiedy w mediach państwowych wróciło mówienie o „służbie zdrowia”. Jej zdaniem nie był to neutralny powrót do tradycyjnego określenia, ale sposób zasugerowania, że medycy „mają służyć”, a więc nie powinni domagać się dodatkowych pieniędzy, lepszych warunków czy odpoczynku. W narracji Wichy „służba” jest narzędziem dyscyplinowania: skoro praca w zdrowiu to służba, to powinna opierać się na powołaniu. Jeśli opiera się na powołaniu i wyższym dobru, to żądania płacowe albo stawianie granic można przedstawić jako moralnie podejrzane.
Sprzeciw przeciwko „służbie” wybrzmiewa także w lewicowej publicystyce. Agnieszka Wiśniewska w Krytyce Politycznej pisze wprost, że świadomie używa określenia „ochrona zdrowia”, a redakcja jest na ten termin szczególnie wyczulona. Przywołuje też bohatera książki W czepku urodzone, który mówi, że termin „służba zdrowia” działa na niego „jak płachta na byka”, bo brzmi tak, „jakbyś był pachołkiem u pana na dworze i szedł na służbę”. W tym samym tekście pojawia się cytat z Tajemnic pielęgniarek Weroniki Nawary: „siostra”, „misja”, „powołanie” i „służba zdrowia” to słowa, które dla wielu pielęgniarek nie opisują szlachetności zawodu, lecz zasłaniają realne problemy prestiżu, zarobków, pozycji w środowisku i autorytetu.W tej lewicowej optyce „ochrona zdrowia” jest próbą definicji pracy medycznej jako przede wszystkim pracy: odpowiedzialnej i społecznie ważnej, lecz wciąż pracy, za którą należą się pieniądze, granice i szacunek.
Spór o pryncypia
Można uznać, że świadome używanie „służby zdrowia”, jak i jego celowe i rozmyślne rugowanie i zastępowanie „ochroną” jest formą deklaracji wartości, a nie po prostu „błędem”. A świadome podkreślanie, że termin „służba” jest niewłaściwy z przyczyn językowych i instytucjonalnych, wydaje się wyjątkowo nieeleganckie. Może to być próbą manipulacji rozmówcą i publicznością w celu przekonania ich do uznania, że ten termin (niosący określone wartości) jest z założenia błędny i niedoskonały, pozbawiony miejsca w dyskursie.
Jest to przykład przesuwania środka ciężkości debaty publicznej tak, aby wartości, których nie lubimy, znalazły się poza dyskursem.
Warto zwrócić jednak uwagę, że i manifestacyjne odrzucenie lub używanie określenia „służba zdrowia” jest formą performansu politycznego i sugeruje pewną przynależność polityczną. Mimo że za tymi decyzjami często stoją bardzo różne motywacje, to generalne kierunki – prospołeczny i wspólnotowo-misyjny dla „służby” lub jednostkowy, wolnościowy i pro-pracowniczy w wypadku „ochrony” – wydają się instynktownie zrozumiałe. Ten pierwszy jest szczególnie zrozumiały dla grupy odbiorców, dla których używanie terminu „służba” jest po prostu wyrazem niechęci wobec prywatyzacji sektora i przesuwania go w stronę modelu „liberalnego”, w którym pozycja pacjenta jest słabsza, a rośnie pozycja personelu medycznego i stojących za nim instytucji.
W masowej debacie politycznej o zdrowiu spory symboliczne i łatwo zrozumiałe hasła mogą być bardziej widoczne niż techniczna dyskusja o instytucjonalnej konstrukcji systemu, z użyciem takich pojęć jak „model skandynawski”, „komodyfikacja usług zdrowotnych”, „no fault”, czy rozważań o roli płatnika w systemie.
W ostatnich miesiącach debata o sektorze zdrowia wróciła z ogromną siłą. Dyskutowaliśmy o rekordowych zbiórkach publicznych, zarobkach lekarzy czy aferze wokół Szpitala Południowego. W takich momentach spór o „służbę zdrowia” i „ochronę zdrowia” przestaje być akademicką dyskusją o poprawności językowej. Staje się sporem o to, jakiego systemu zdrowia właściwie oczekujemy.
