Jakub Bodziony: Co antropolog medycyny robi w szpitalu?

Hubert Wierciński: Przede wszystkim zajmuję się badaniem systemu opieki medycznej. Pierwsza faza moich badań dotyczyła tego, w jaki sposób pacjenci, u których zdiagnozowano nowotwór, funkcjonują w polskim systemie medycznym i jak kształtują się ich doświadczenia. Obecnie od kilku lat badam środowisko lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej [POZ] oraz reformy służby zdrowia, czyli to, jak ze służby zdrowia przeszliśmy do dzisiejszej opieki medycznej.

Jaki jest stosunek pacjentów do systemu opieki zdrowotnej na oddziałach onkologicznych?

Przestrzeń onkologiczna jest miejscem skrajnych emocji. Tam codziennie rozgrywają się dziesiątki tysięcy ludzkich dramatów. Biedni i bogaci leżą obok siebie, a rak jest doświadczeniem zrównującym. To jest często moment objawienia, w którym w sposób dramatyczny dociera do ludzi, że wszyscy stoją w tym samym szeregu i nie ma takiej ceny, za którą można by się wykupić. Niektórzy mogą sobie pozwolić na sfinansowanie dodatkowych terapii, ale to niczego nie gwarantuje.

Jaki jest wizerunek podstawowej opieki medycznej w oczach pacjentów?

Ogromna część nie postrzega lekarza medycyny rodzinnej jako specjalisty. Bardzo często jest tak, że w podstawowej opiece zdrowotnej pracują świetnie wykształceni ludzie, którzy mogą wykryć poważne choroby we wczesnym stadium. Ale dla ludzi specjalista to jest pan w szpitalu i jak serce ich zakłuło, to chcą iść do kardiologa, mimo że lekarz podstawowej opieki zazwyczaj mógłby rozwiązać problem. Konsekwencją takiego podejścia są ogromne kolejki do specjalistów. 70 procent problemów zdrowotnych można rozwiązać w gabinecie lekarza rodzinnego – bez kolejek, awantur, stresu i czekania.

Czy z pana badań wyłania się kompleksowy obraz polskiego systemu opieki zdrowotnej?

Wyraźnie widać, że przemiany związane z opieką medyczną są do pewnego stopnia konsekwencją transformacji ustrojowej. W państwach postsocjalistycznych wciąż funkcjonują mity o wyidealizowanym Zachodzie, gdzie bardziej docenia się pracę, wykształcenie.

To rysuje się w wypowiedziach lekarzy i wypływa z ich doświadczeń związanych z przechodzeniem z organizacji centralnej w kierunku bardziej rozproszonej, gdzie istnieją pewne mechanizmy rynkowe, za sprawą których rola lekarza ulega poszerzeniu. Pojawiają się też pewne regionalne specyfiki.

Podział na Polskę A i B?

Na obszarze wschodniej Polski lekarze są bardzo mocno przywiązani do swoich praktyk. To jest ich podstawowe miejsce pracy, gdzie od około 20 lat opiekują się określoną grupą pacjentów. Znają ich historie, biografie, sytuacje rodzinne. System jest w znacznej mierze spersonalizowany.

Ale jeżeli przeniesiemy się do Warszawy czy innych dużych miast, gdzie jest ogromna prywatna konkurencja w postaci sieciowych, korporacyjnych usług, to zobaczymy, że tam wartości związane z pracą lekarską są zupełnie inne. Lekarze stawiają na elastyczność i możliwość wybierania sobie miejsc pracy, ale takie są też wymagania rynku. Zazwyczaj trudno im wykonywać pracę w jednym miejscu, bo muszą dozbierać godziny do „etatu”, tak żeby tydzień był zagospodarowany pracą. We wtorek są w poradni X, w czwartek w poradni Y, a w międzyczasie pracują w LuxMedzie i Medicoverze.

To źle?

Medycyna rodzinna została zaprojektowana tak, że lekarz powinien znać swoich pacjentów i środowisko, w którym funkcjonują. Obecnie to fikcja. W poradniach rodzinnych jest bardzo duża rotacja personelu i pacjentów.

Bo pacjent nie jest przywiązany do konkretnego lekarza?

Jedna strona chce uzyskać usługę, a lekarz jest przedsiębiorcą, który ją świadczy. W Warszawie bardzo dużo osób posiada prywatne ubezpieczenie medyczne, które zapewnia im pracodawca. Oni nie idą do lekarza medycyny rodzinnej, tylko dzwonią do firmy medycznej i przez nią umawiają wizytę.

Na pierwszy wolny termin?

Część ma swoich ulubionych lekarzy, ale zazwyczaj działa zasada pierwszego wolnego internisty. Często są to przypadkowe osoby w przypadkowych miejscach rozrzuconych po całym mieście. To wpływa na doświadczenia pacjentów i jakość terapii. Pacjent jest leczony w wielu miejscach jednocześnie, ale tak naprawdę – nigdzie.

Czy polska opieka zdrowotna staje się coraz bardziej prywatna?

Tendencja warszawska jest widoczna w dużych miastach, w których rozwija się rynek usług dodatkowych. Zwiększa się możliwość wyboru i przemieszczania się pomiędzy systemem prywatnym i publicznym. Poza metropoliami tego nie ma. Tam poradnia lekarza rodzinnego wciąż jest ważnym punktem na mapie mentalnej ludzi.

Prywatyzacja będzie postępować również na prowincji?

Nie, bo tam nie ma kapitału, który przyciągają duże aglomeracje. To się nie opłaca z bardzo wielu powodów, a czasem nawet sama praca przestaje być opłacalna dla lekarzy rodzinnych.

Jak to?

Rentowność posiadania własnej poradni jest uzależniona od wartości kontraktu z NFZ. On jest zyskowny, gdy ma się odpowiednio dużo pacjentów. O to jest coraz trudniej, bo problemy demograficzne, które dotykają Polskę, są również zmorą lekarzy rodzinnych.

Rozwój prywatnej oferty do pewnego stopnia odciąża system publiczny. Proszę pomyśleć o już obecnie ogromnych kolejkach do specjalistów, gdyby nie było alternatywy. | Hubert Wierciński

Przez migracje do dużych miast?

Albo za granicę. Mieszkańcy ściany wschodniej systematycznie przemieszczają się w kierunku dużych aglomeracji w poszukiwaniu pracy. Mnóstwo osób z Podlasia, Lubelszczyzny wyjeżdża do Belgii, Anglii czy Holandii. Jeśli oni wyjadą na stałe, to zazwyczaj dołączają do nich partnerzy czy dzieci. Na miejscu zazwyczaj zostają rodzice, dlatego poradnie, które kiedyś miały około 5 tysięcy pacjentów, dzisiaj liczą około 2–3 tysięcy.

To przynajmniej kolejki powinny być mniejsze.

Z punktu widzenia lekarza rodzinnego – to tak nie działa. Do każdego pacjenta jest przypisana stała wartość w postaci stawki kapitacyjnej. Trzeba mieć określoną liczbę pacjentów, żeby leczenie się opłacało. Kuriozum systemu jest to, że lekarz rodzinny nie zarabia na leczeniu ludzi.

Słucham?! To na czym zarabia?

W medycynie rodzinnej zarabia się na tych, którzy… są zdrowi. NFZ kontraktuje usługi medycyny rodzinnej i do każdego pacjenta przypisuje określoną stawkę, zazwyczaj zamykającą się w kilkunastu złotych. Lista pacjentów jest pewnym mnożnikiem i lekarz rodzinny otrzymuje X. Jak ktoś przyjdzie i będzie musiał wykonać morfologię czy jakiekolwiek inne badanie, to już konsumuje przeznaczoną na niego kwotę.

Najlepszy jest pacjent, który w ogóle nie przychodzi do lekarza?

Dokładnie tak. Lekarz rodzinny zarabia wtedy, gdy nie wykonuje swojej pracy. Bo kiedy leczy, ponosi koszty.

Przecież to absurd!

Mnie pan nie musi tego mówić. Lekarze też dostrzegają głupotę tego systemu. Ale tak jest, pozostaje tylko ironizować.

Pacjentom też?

To jest uwarunkowane klasowo. Jeżeli ktoś jest na tyle majętny, że może się odciąć od systemu publicznego, to tak robi.

Z powodu braku zaufania?

Ludziom łatwo jest wchodzić w relacje kliencką, gdzie się płaci i wymaga. To lepsze niż bycie petentem w publicznym systemie.

To dlatego niektóre osoby nawet publicznym lekarzom podczas leczenia dają prezenty? Wtedy też wytwarza się rodzaj więzi klienckich?

Możliwe, ale oni przecież tych win i czekolad nie potrzebują. W lekarskim pokoiku socjalnym zazwyczaj jest składowisko różnych darów, które najczęściej dostają osoby zarabiające najmniej – pielęgniarki i rejestratorki. Zdecydowana większość lekarzy tego nie chce, ale rzadko odmawiają, bo to często jest uznane za nietakt albo niedocenienie gestu. Bardzo trudno wytłumaczyć, że to nie zmienia obrazu wizyty. Lekarze często znają sytuację ekonomiczną swoich pacjentów i wielokrotnie oddają sprezentowane słodycze dzieciom z biedniejszych rodzin. Lekarz, który wymaga dodatkowej gratyfikacji, to margines tego zawodu. W medycynie rodzinnej, którą znam najlepiej, tego nie ma.

Jeżeli ktoś jest na tyle majętny, że może się odciąć od systemu publicznego, to tak robi. | Hubert Wierciński

Mówił pan, że kto ma możliwość, ten wychodzi z publicznego systemu. Czyli opieka zdrowotna nie jest rozumiana w szerszym kontekście solidarności społecznej?

Ogromna większość ludzi w Polsce nie ma żadnego pojęcia o tym, jak funkcjonuje polski system opieki medycznej. Nie wie się, jak wygląda transfer pieniędzy, jakie są regulacje, na jakich zasadach funkcjonują poszczególne placówki medyczne, co lekarzom wolno, a czego nie wolno. Często w wyniku tej niewiedzy dochodzi do scysji w gabinecie lekarskim. Bo lekarz rzekomo nie chciał czegoś zrobić albo przepisać. Warto się zastanowić, czy on w ogóle mógł to zrobić. Lekarz ma nad sobą różne gremia, komisje, które mogą go skontrolować i ukarać. Z powodu takich sytuacji ludzie opuszczają system.

Bo prywatnie jest prościej?

Tak, bo jak płacę, to wiem dokładnie, co mam w pakiecie.

Ale za publiczny system też płacimy i obie strony obowiązuje umowa.

Ale jaka? System jest źle opisany, brakuje solidnych informacji. Odnośnie tego, co kto może uzyskać ze swojej składki zdrowotnej, kto jest ubezpieczony, a kto nie, komu należą się świadczenia. To jest w głowach urzędników, ale ich interpretacje są bardzo różne, a często kuriozalne. Urzędnikowi zawsze będzie opłacało się znaleźć mankament, bo wtedy pieniądze wrócą do systemu.

[promobox_artykul link=”https://kulturaliberalna.pl/2018/11/27/jacyno-rozmowa-polska-solidarnosc-pis-500plus/” txt1=”Czytaj również rozmowę z Małgorzatą Jacyno” txt2=”Wchodzimy w „epokę zamieszek””]

Jaki wpływ na publiczną opiekę zdrowotną ma prywatyzacja?

Trudno sobie dzisiaj wyobrazić podstawową opiekę zdrowotną bez prywatnej inicjatywy lekarzy. Rozwój prywatnej oferty do pewnego stopnia odciąża system publiczny. Proszę pomyśleć o już obecnie ogromnych kolejkach do specjalistów, gdyby nie było alternatywy. Jeśli zapisze się pan do publicznego endokrynologa, to zdąży pan dziesięć razy umrzeć, zanim zobaczy lekarza.

Czy ta postępująca tendencja może doprowadzić do niechęci osób prywatnie ubezpieczonych wobec publicznego systemu? Dlaczego kogoś ma interesować struktura, z której nie korzysta.

Państwowa opieka medyczna zaczyna obchodzić ludzi, kiedy trafiają na onkologię. Prywatny lekarz jest dobry do rozwiązywania stosunkowo prostych problemów, co stanowi zdecydowaną większość przypadków. Jeżeli nasz problem da się rozwiązać przy pomocy farmakoterapii czy konsultacji, to jest dobrze. Sytuacja komplikuje się podczas poważnej choroby, bo koszty prywatnej operacji onkologicznej są koszmarne. Wtedy wraca się do państwowego systemu.

I ta tendencja będzie się pogłębiać?

Tak. Nie ma żadnego poczucia solidarności czy myślenia kolektywnego. Bardzo dużo osób ma przeświadczenie, że im się wszystko należy, bo są ubezpieczeni. Musi minąć wiele lat, by w społecznej świadomości zaistniał fakt, że medycyna kosztuje. Dlatego tendencja prywatyzacyjna będzie się pogłębiała. Już teraz są różne poziomy „prywatności”.

To znaczy?

Są pacjenci, którzy mają wykupiony comiesięczny abonament, na przykład za 100 złotych, i w jego ramach mają dostęp do określonych usług. Jeśli chcą się umówić do lekarza specjalisty, to przykładowy czas oczekiwania wynosi miesiąc. Drugi poziom prywatności to pacjent, który przychodzi „z ulicy” i nie ma pakietu, ale chce się zapisać do tego samego specjalisty. Wtedy koszt wizyty to 200 złotych i termin jest za tydzień.

Dlatego, że pacjent z pakietem nie przyniesie takich zysków?

Przy intensywnym korzystaniu z pakietu może nawet generować straty. Osoba z zewnątrz podczas jednej wizyty przyniesie tyle, ile osoba z abonamentem przez dwa miesiące, jeśli nie przyjdzie ani razu na wizytę. Dzisiaj o pracownika jest trudno, dlatego firmy kuszą ofertą w postaci usług dodatkowych. To sprawia, że sektor prywatny również jest coraz bardziej obciążony.

Czyli prywatne ubezpieczenie nie rozwiązuje problemu kolejek?

Kiedyś tak było – teraz to mit. Czas oczekiwania jest znacznie krótszy, ale jest.

Czy pacjent sięga po prywatną opiekę zdrowotną dopiero wtedy, kiedy wykorzysta już możliwości publicznej służby zdrowia?

To zależy od miejsca, zaplecza społecznego, klasowości. Ludzie, którzy mają możliwość uzyskania szybszej pomocy, od razu uruchamiają prywatny system. Medycyna rodzinna w Warszawie funkcjonuje gorzej na tle regionu, bo ludzie nie chcą iść do NFZ. Wolą zapisać się do internisty w ramach ubezpieczenia prywatnego.

System publiczny oddaje pewne sektory, które przestają być strategiczne lub są po prostu zbyt kosztochłonne. Przykładem tego w polskim kontekście jest podstawowa opieka medyczna, z której państwo się wycofało. | Hubert Wierciński

Proces prywatyzacji usług medycznych postępuje też w innych krajach?

Istnieją globalne tendencje, w których państwo metodycznie wycofuje się z organizacji, finansowania i zabezpieczania opieki zdrowotnej. System publiczny oddaje pewne sektory, które przestają być strategiczne lub są po prostu zbyt kosztochłonne. Przykładem tego w polskim kontekście jest podstawowa opieka medyczna, z której państwo się wycofało. Lekarzom polecono organizować się w spółki, które kontraktuje NFZ. Opieka nad pacjentami, organizacja personelu, przechowywanie danych wrażliwych, rachunki – wszystko jest po stronie lekarza, który z kontraktu musi pokryć te koszty. To jest normalna firma, która musi balansować budżet, a NFZ tylko przelewa określoną kwotę. Ta abdykacja państwa będzie postępować – koszty terapii medycznych rosną, bo żyjemy dłużej i coraz więcej ludzi choruje. Dlatego powinno dbać o to, żebyśmy żyli w jak najlepszych warunkach, a tutaj Polska jest specyficznym przypadkiem, bo u nas wszystko jest postawione do góry nogami.

Co pan ma na myśli?

Chorujemy po części dlatego, że mamy fatalny stan powietrza. Polska w dziesiątkach uznanych, zorganizowanych i systematycznych badaniach zamyka stawkę w rankingu ekologicznej jakości życia. Smog to nie są brednie i lewackie bzdety, a całe południe kraju i Warszawa jest w dramatycznej sytuacji. Około 50 tysięcy osób rocznie w Polsce umiera z powodu smogu. To jest miasto wielkości Ostrołęki!

W której właśnie otwarto nowy blok elektrowni węglowej.

Stan środowiska, w którym żyjemy, ma ogromne konsekwencje. Przyczynia się do astmy, zapalenia oskrzeli, długiego i przewlekłego chorowania – to generuje straty dla państwa. Wszystko jest ze sobą sprzężone, a nasze państwo działa w sposób karygodnie opieszały. To systematyczne zaniedbania, które obecnie się skumulowały. Ludzie, którzy palą śmieciami w piecach, potem awanturują się o kolejkę do lekarza. Takich jak oni są dziesiątki tysięcy, a lekarzy już teraz jest za mało.